示范单位创建模板

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1、创建全民健康生活方式示范单位台账资料单位二〇一年度目录一、组织管理1.创建全民健康生活方式示范单位申报表1.创建工作相关文件（含创建健康生活方式的激励机制）2.创建领导小组3.单位发展规划（含创建活动方案）4.创建工作实施方案（包含资金保障、职责分工、考核和奖惩）5.相关制度（如工间操制度、健身制度）6.年度创建工作计划7.年度创建工作总结8.创建标准培训（通知、签到、记录、照片）9.考核表二、健康政策1.身体活动政策（推广“一二一”活动资料和可按工间操资料模板）2.控烟政策（可按创建无烟单位资料模板）3.膳食营

2、养政策三、支持性环境1.健康指标自助检测：（可按模板资料）2.健康场所（含丹阳市健身场所统计表和照片）3.健康宣传设施（含健康宣传设施记录表）4.职工健康体检与健康管理（可按健康体检与健康管理资料模板）三、创建活动1.宣传材料和支持工具发放记录表2.丹阳市健康教育活动记录表3.健身或运动团队活动（含丹阳市群众性健身活动团体统计表、照片和活动记录）4.附：江苏省创建全民健康生活方式示范单位评估标准（试行）和全民健康生活方式行动示范创建效果评估问卷（基线和终期）全民健康生活方式行动示范单位申报表申报单位：申报时间：年

3、月日单位地址邮政编码法定代表人单位分类职工人数联系人联系电话电子邮箱示范单位建设情况自评结果单位意见盖章二〇年月日注：1、单位分类：1行政机关2事业单位3国有企业4私营企业；2、此表一式两份，一份上报市疾控中心，一份留存。创建领导小组（插入照片）（以单位正式下发文件为准）单位发展规划（含创建活动方案）创建工作实施方案（以单位正式下发文件为准）创建相关制度年度创建工作计划年度创建工作总结丹阳市健身场所统计表社区名称健身场所地点建成时间面积（㎡）器材种类和数量使用情况备注注：社区指行政村或居委会。面积为健身场所面积；

4、器材种类及数量说明总种类数量及其中各类数量。使用情况填写健身正常使用或维修等。健身场所覆盖率≥90%。丹阳市健康教育活动室统计表社区名称活动室地点建成时间面积（㎡）设施种类和数量使用情况备注注：1.社区指行政村或居委会。面积为活动室面积；2.设施包括5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支持工具展示。使用情况填写活动室正常使用或维修等。活动室覆盖率≥90%。健康宣传设施记录表主办单位期数日期主题宣传设施主要内容宣传设施照片、小样资料粘贴注

5、：1.每一期健康宣传栏或橱窗（至少2块）记录一页。2.宣传栏定期传播慢性病综合防控相关知识、“健康一二一”等信息。3.展示支持工具、食物能量模型和健康小贴士内容各记录一页。宣传资料/支持工具发放登记表宣传资料名称领取数量领取人签名日期注：1.发放“健康一二一”等健康生活方式宣传材料和支持工具（控油壶、限盐罐、BMI尺、腰围尺、计步器等）。2.宣传材料每年3种以上，支持工具发放率100%、使用率≥60%。丹阳市健康教育活动记录表单位名称：负责人：活动主题：活动时间：活动地点：参加人数：活动情况：记录照片：说明：1.

6、每次活动记录一页，并将通知、活动发放、签到、讲义等资料照片附后。2.每年开展至少2次健康生活方式相关知识讲座、至少1次健康膳食知识竞赛和至少4次职工广泛参与的群体性健身活动（爬山、体育比赛、运动会等）。丹阳市群众性健身活动团体统计表健身活动团体名称主要组织人姓名健身活动地点组建时间参与人数活动时间及频率活动内容组织人电话注：1.团体无名称者可登记为组织人；主要组织人可为1—3人；活动时间及频率可为每天（周、月）几次和每次活动持续时间。活动内容可为健身操、太极拳、乒乓球等。组织人电话可为1—3人。2.组建2个以上健

7、身或运动团体，如乒乓球队、羽毛球队。3、活动记录附后。江苏省创建全民健康生活方式示范单位评估标准（试行）检查单位：检查时间：得分：评估项目主要内容指标考察内容评估标准组织管理16分成立领导小组1．成立示范单位领导小组。有单位主管领导及职工代表组成；2．县（区）级疾控中心负责管理和技术指导。机构建立，人员组成，开展工作会议记录4规范化管理示范单位领导小组制定创建活动方案并纳入单位发展规划中，制定创建行动工作计划及实施方案；计划、实施方案4示范单位工作组成员进行创建标准培训；参加培训记录4制定创建活动实施进程，工作职

8、责明确，有考核和奖惩制度。定期考核记录4健康政策18分身体活动政策1．有指导单位职工适当身体活动的措施。积极推广“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”活动；倡导每天参加不少于30分钟的运动。活动知晓率，参与率，达标率。42．推行职工工间操，每天活动2次。每次至少15分钟，建立长效机制。执行情况6控烟政策1．有控烟措施，建立单位无烟环境的政策，创建无烟单位。2．制定单位的公