桥梁立柱资料模板工 序 质 量 评 定 表

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1、工序质量评定表质评表3单位工程名称：海盐枣园东路延伸段盐平港桥部位名称：下部结构工序名称：模板桩号位置：2#墩立柱主要工程数量序号外观检查项目质量情况评定意见1第6.0.1条模板及支撑无松动、跑模或下沉现象。2第6.0.2条模板拼缝严密，无漏浆现象，模内清洁。3序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151模内尺寸+3/-82轴线位移83表面平整度34垂直度0.1%H,且不大于65支撑面高程+2/-56相邻两板表面高低差278交方班组接方班组监理意见签字：平均合格率（%）评定

2、等级施工项目技术负责人：施工员：质检员：年月日工序质量评定表质评表3单位工程名称：杭州经济技术开发区沿江大道Ⅲ标部位名称：下部结构工序名称：模板桩号位置：HD桥1-2#立柱主要工程数量序号外观检查项目质量情况评定意见1第6.0.1条模板及支撑无松动、跑模或下沉现象。2第6.0.2条模板拼缝严密，无漏浆现象，模内清洁。3序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151模内尺寸+3/-8-6+2-4331002轴线位移861221003表面平整度33221441004垂直度0.1%

3、H,且不大于641221005支撑面高程+2/-5-2111006相邻两板表面高低差222104410078交方班组接方班组监理意见签字：平均合格率（%）100评定等级优良施工项目技术负责人：施工员：质检员：2005年07月10日工序质量评定表质评表3单位工程名称：杭州经济技术开发区沿江大道Ⅲ标部位名称：下部结构工序名称：模板桩号位置：HD桥1-3#立柱主要工程数量序号外观检查项目质量情况评定意见1第6.0.1条模板及支撑无松动、跑模或下沉现象。2第6.0.2条模板拼缝严密，无漏浆现象，模内清洁。3序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应

4、检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151模内尺寸+3/-8-4-5-3331002轴线位移854221003表面平整度3423043754垂直度0.1%H,且不大于632221005支撑面高程+2/-5+1111006相邻两板表面高低差222114410078交方班组接方班组监理意见签字：平均合格率（%）95.83评定等级优良施工项目技术负责人：施工员：质检员：2005年7月9日工序质量评定表质评表3单位工程名称：杭州经济技术开发区沿江大道Ⅲ标部位名称：下部结构工序名称：模板桩号位置：HD桥1-4#立柱主要工程数量序号外观检

5、查项目质量情况评定意见1第6.0.1条模板及支撑无松动、跑模或下沉现象。2第6.0.2条模板拼缝严密，无漏浆现象，模内清洁。3序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151模内尺寸+3/-8-3-7-5331002轴线位移854221003表面平整度32313441004垂直度0.1%H,且不大于632221005支撑面高程+2/-5+1111006相邻两板表面高低差212114410078交方班组接方班组监理意见签字：平均合格率（%）100评定等级优良施工项目技术负责人：施

6、工员：质检员：2005年7月9日工序质量评定表质评表3单位工程名称：杭州经济技术开发区沿江大道Ⅲ标部位名称：下部结构工序名称：模板桩号位置：HD桥1-5#立柱主要工程数量序号外观检查项目质量情况评定意见1第6.0.1条模板及支撑无松动、跑模或下沉现象。2第6.0.2条模板拼缝严密，无漏浆现象，模内清洁。3序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151模内尺寸+3/-8+3-3+1331002轴线位移887221003表面平整度33333441004垂直度0.1%H,且不大于6

7、32221005支撑面高程+2/-5-3111006相邻两板表面高低差222124410078交方班组接方班组监理意见签字：平均合格率（%）100评定等级优良施工项目技术负责人：施工员：质检员：2005年7月8日工序质量评定表质评表3单位工程名称：杭州经济技术开发区沿江大道Ⅲ标部位名称：下部结构工序名称：模板桩号位置：HD桥1-6#立柱主要工程数量序号外观检查项目质量情况评定意见1第6.0.1条模板及支撑无松动、跑模或下沉现象。2第6.0.2条模板拼缝严密，无漏浆现象，模内清洁。3序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格

8、率（%）1234567891011121314151模内尺寸+3/-8-5-2-