治疗用药豁免申请表

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1、治疗用药豁免申请表TherapeuticUseExemptions（TUE）请打印或用正楷填写/Pleasecompleteallsectionsincapitallettersortyping1.运动员信息AthleteInformation姓名：性别：出生日期：NameSexDateofBirth注册单位：代表单位：RegistrationRepresentation注册证号码：身份证号码：RegistrationNumberIDcardNumber项目：小项／位置：SportDiscipline/Position通讯地址：邮编：AddressPostcode联系电话（附国际代

2、码）：传真:Tel.(withinternationalcode)Fax手机：电子邮件：MobileE-mail所属国际或国家体育协会名称：InternationalorNationalSportOrganization如果运动员是残疾人，请申明残疾情况：Ifathletewithdisability,indicatedisability2.医务人员信息Medicalpractitioner’sinformation姓名性别年龄NameSexAge职务：职称：PositionTitle医学科别：执业医师证书编号MedicalDivisionMedicalpractitionerce

3、rtificatenumber工作单位WorkUnit联系电话：手机：Tel.Mobile电子邮件：E-mail诊断：Diagnosiswithsufficientmedicalinformation3.禁用物质或方法详情Medicationdetails禁用物质名称Prohibitedsubstance(s)Genericname使用方式Route使用剂量Dose使用频次Frequency1．2．3．计划使用时间Intendeddurationoftreatment从年月日至年月日是否为追补申请？是否Isthisaretroactiveapplication?如是，治疗从哪天开始

4、？Ifyes,onwhatdatewastreatmentstarted?____________________请注明原因Pleaseindicatereason:：急救或急性病治疗必须使用□Emergencytreatmentortreatmentofanacutemedical由于其他特殊情况，收样前无足够时间或机会提交TUE申请□Duetootherexceptionalcircumstances,therewasinsufficienttimeoropportunitytosubmitanapplicationpriortosamplecollection依照适用条款，无

5、需事先申请□Advanceapplicationnotrequiredunderapplicablerules其他Other□请解释Pleaseexplain:赛内使用：InCompetitionUse赛外使用：OutofCompetitionUse以前是否申请过治疗用药豁免：是否HaveyousubmittedanypreviousTUEapplication?如果是，日期：When?批准单位：Towhom?审批结果（请附上以前治疗用药豁免审批结果）：Decision(PleaseattachpriorTUEapplicationresult)如果有允许使用的物质或方法可以用于治

6、疗该运动员的伤病，请说明申请使用禁用物质或方法的理由：Ifthereisanyinjurythatcanjustifythetreatmenttotheathletewiththeprohibitedsubstanceormethod,pleasespecifythereasonfortheuseoftheprohibitedsubstanceorthemethod.4.如有其它说明请提出，并附上充分证实该诊断和使用禁用物质必要性的医学资料Ifthereisanyotherdeclaration,pleasepresenthere.Medicalfilesatisfactorily

7、provingthediagnosisandthenecessityoftheuseoftheprohibitedsubstanceorthemethodshouldbeattached.5.运动员声明DeclarationofAthlete我特此证明第一部分和第三部分提供的信息准确。我授权将个人医疗信息发布给中国反兴奋剂中心和WADA特许工作人员、WADATUEC，以及依照《世界反兴奋剂条例》和/或《治疗用药豁免国际标准》有权获得该信息的其他ADOTUECs。我同意