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1、ICs11.020C05中华人民共和国卫生行业标准Ws329-ˉ2011醉记standardFora11esthesiarecord2011-12-01勇弓施201卜Jt-0丨发布中华人民共和国卫生部发布V叫s329-ˉ2011目刂舀本标准中除第4幸、5.1、5.2、6.3.8.2、6.3.8.4为推荐佳条款外,其余均为强制性条款。本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。本标准由中华人民共和国卫生部批准。本标准按照GB/T1.⒈-2009给出的规则起草。本标准起草单位:中国医学科学院北京协和医院、上海交通大学附属瑞金医院、四川大学华西医院、华中科技大学附属协和医院、中国人民
2、解放军总医院、北京三博脑科医院、首都医科大学附属同仁医院、中南大学湘雅医院、中山大学附属第一医院、北京大学第一医院、中国医科大学附属第一医院。^本标准主要起草人:黄宇光、于布为t裴丽坚、刘进、姚尚龙、米卫东、王保国、李天佐、郭曲练、黄文起、王东信、王俊科、赵晶、王怡、王玲、徐仲煌、朱斌、朱波、龚亚红。标准分享网www.bzfxw.com免费下载Ws329——2011麻醉记录单1范围本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。本标准适用于仝国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用
3、于本文(包括所有的修改单)适用于本文件。件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本GB3100国际单位制及其应用(ISO1000)GB3101有关量、单位和符号的一般原则(IS031峋)GB3102量和单位EIS031]DA/T11—1994文件用纸耐久性测试法DA/T16—1995档案字迹材料耐久性测试法WSHRCO0。03住院病案首页基本数据集3术语和定义www.bzfxw.com下列术语和定义适用于本文件。3.1柝寿历百InedicaⅡreCord(急)诊病历医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门和住院病历。3.2麻醉记录anesth
4、esiarecc,rd麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。4麻醉记录用纸耐久性的技术要求麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T11-1994中对一般耐久纸的技术要求。5麻醉记录书写要求5.1宜使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。5.2书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T16—1995。5.3应当使用中文简体,通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5.4麻醉记录书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。5.5当
5、手术超过5h,单页麻醉记录不能满足要求时,须另附页书写。附页中的术前情况、手术方式、1、Vs329-—2011乎术者、麻醉方式、麻醉者、器械护卜、巡田护卜笱JⅡ、讧l贞勹∷∮完烨n附页屮的麻llt小绗、麻醉期闷并发"丿ˉ症、特殊事件或突发情况及处理、离室估息只ll;记玟次(,5.6麻醉记录书写过程中出现错字时J立当川双线划在钴宁卜,保留原记录沽楚、可辨.修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的宁迹。5.7上级医务人员有审查修改下级医务人员书巧的庥醉记录的责任。麻醉记录由相应麻醉医师签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的麻醉记录,应当经过本医疗机构注册的医务人员审
6、阅、修改并签名。进修麻醉医师由医疗机构根据其胜任本专业上作实际情况认定后书写麻醉记录。5.8打印的麻醉记录是指应用字处理软件编辑生成并打印的麻醉记录(如Word文档、WPs文档等)。打印的麻醉记录应当按照本标准的内容要求录人并及时打印,由相应医务人员手写签名。医疗机构打印的麻醉记录应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。打印的麻醉记录在编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录人打印并签名的麻醉记录不得修改。5,9电子病历中麻醉记录部分的内容要求同下文,其余关于电子的病历的管理及规范电子病历的使用等应符合卫生部关于印发《电子病历
7、基本规范(试行)》的通知(卫医改发〔2010〕24号)的有关规定。6麻醉记录内容要求麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容应包括患者一般信息、术前情况、术中情况、离室信息。6.1患者一般www.bzfxw.com信息麻醉记录中患者的一般信息应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、页码。6.1.1姓名麻醉记录中的患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。6.1.2性另刂麻醉记录中的患者性别应与病历首页内容中的性别一致。6.1.3年龄麻醉记录中的年龄:新生儿应精确到天;婴儿应精
