就业失业登记证申领表

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1、《就业失业登记证》申领表填表时间：姓　名　性　别　出生日期　二寸免冠彩照民　族　身份证号码　文化程度　健康状况□良好□一般　□疾病（持残疾证等）婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶政治面貌□群众□团员□预备党员□党员户籍性质□农业(本地/外地)□非农业(本地/外地）□居民户□港澳台、外籍人士户籍所在地省（市、自治区）市县（市、区）街道（乡镇）号现常住地址　联系电话　学历及变更情况发证日期毕业学校所学专业获得学历备　注职业资格、专业技术职务及变更情况发证日期职业资格、专业技术职务名称等　级备　注　　　　就业登记就业单位（或终止就业单位）登记类型□实现就业□单位就业□个体经营□灵活就业

2、□其他自主就业□公益性岗位安置□其他就业形式□终止就业　劳动合同期限起始日期终止日期失业登记登记类型失业登记/注销失业登记原因失业/退出失业日期□登记失业□年满18周岁，从各类学校毕业、肄业，未能继续升学的□与企业解除或终止劳动关系的□从机关事业单位辞职或被辞退解聘的□由农业户口转为非农业户口，并失去承包土地的□军人退出现役、且未纳入国家统一安置的□刑满释放或假释、监外执行的□劳动教养期满或提前解除劳动教养的□个体工商户业主或私营企业业主停止经营的□其他　□注销登记□以从事有稳定收入工作且收入不低于当地城市居民最低生活保障□享受基本养老保险待遇的和男满60女满55周岁□入学、服

3、兵役、移居境外□连续6个月未与失业登记机构联系□完全丧失劳动能力□被判刑收监执行或被劳动教养□死亡□其他（含失踪）就业援助对象认定情况认定原因退出原因□　国有企业下岗失业人员；□　国有企业关闭破产安置人员□　集体企业下岗职工□　享受低保的长期失业人员□　大龄就业困难人员□　残疾人□　零就业家庭成员□其他□　公益性岗位就业□　单位就业□　个体就业□　灵活就业□　退休□　丧失劳动能力□退出市场□判刑劳教□不接受服务□为主动联系服务□其他审核单位意见　就业单位意见经办人：盖章：年月日社区或乡镇劳动保障机构意见经办人：盖章：年月日本人签字：备注：1、户籍性质：在“农业、非农业、居民户”

4、中选择一项填写，已取消“农业、非农业”户口划分的，统一填写“居民户”2、以上人员须提供相关材料证明，如残疾人须提供残疾证，在相应人员类别勾选