中国公民出入境证件申请表

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1、护照条码港澳证件条码赴台证件条码中国公民出入境证件申请表（请用黑色签字笔或钢笔书写，并在相应选项内打“√”）：姓名张山拼音姓ZHANG拼音名SHAN身份证号码440601196905200052正面免冠半身彩色照片大小：40X30mm性别男民族汉出生日期19690520出生地广东户口所在地广东佛山禅城本人联系电话139299XXXXX紧急情况联系人及电话李山139299XXXXX普通护照∨首次申领□补发□换发□失效重新申领□加注加注内容□曾用名加注（曾用名：）□姓名加注（姓名：）□曾持照加注（曾持护照号码：）往来港澳通行证和签注□申请通行证:□首次申领□补发□换发□失效重新申

2、领□申请签注签注种类团队旅游（L）个人旅游（G）商务（S）探亲（T）其他（Q）逗留（D）往来香港签注□3个月一次□3个月二次□1年一次□1年二次□3个月一次□3个月二次□1年一次□1年二次□1年多次□3个月一次□3个月多次□1年多次□3个月一次□3个月多次□1年多次□3个月一次□3个月二次□3个月多次多次有效往来澳门签注□3个月一次□1年一次□3个月一次□1年一次□3个月一次□3个月多次□1年多次□3个月一次□3个月多次□1年多次□3个月一次□3个月二次□3个月多次多次有效仅探亲类签注填写港澳亲属姓名_______________，性别______，港澳身份证号码______

3、_________，旅行证件号码_______________，与申请人关系_______________。往来台湾通行证和签注□申请通行证:□首次申领□补发□换发□失效重新申领□申请签注申请事由和签注种类:□团队旅游（□6个月一次□多次有效）□探亲（□6个月一次□多次有效）□商务（□6个月一次□多次有效）□应邀（□6个月一次□多次有效）□个人旅游□定居□学习□乘务□其他取证方式□前往公安机关出入境管理部门领取∨邮寄送达邮寄地址佛山禅城区汾江中路X号X座XXXX房邮编收件人联系电话528000张山139258741XX监护人意见或委托他人办证本人系申请人的__________

4、_____，□同意申请人办理出入境证件/□受申请人的委托代为办理出入境证件。□监护人/□被委托人签名：年月日申请人声明本人谨此声明：此申请表所填内容真实正确无误，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。申请人签名：年月日电子往来港澳通行证持证人免登记使用港澳地区自助查验通道声明本人谨此声明：持证人希望免登记使用港澳地区自助查验通道，同意香港入境事务处、澳门治安警察局在口岸查验工作中读取持证人电子往来港澳通行证中的指纹模板信息。□持证人/□监护人签名：年月日◈◈◈◈◈◈以下栏目由公安机关出入境管理部门填写◈◈◈◈◈◈指纹采集情况采集指位右手：□拇指□食指

5、□中指□环指□小指左手：□拇指□食指□中指□环指□小指采集人签名：年月日复核人签名：年月日无法正常采集指纹的原因：□无法采集拇指指纹□指纹缺失、损坏□其他受理意见受理人签名：年月日普通护照：□同意□不同意往来港澳通行证和签注：□同意□不同意往来台湾通行证和签注：□同意□不同意审核人签名或签章：年月日审批签发意见普通护照：□同意□不同意往来港澳通行证和签注：□同意□不同意往来台湾通行证和签注：□同意□不同意审批人签名或签章:年月日公安部出入境管理局监制（监督电话010-66266400）