“肝癌早诊早治项目”筛查诊治知情同意书

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1、附件3-1:姓名___________________NO.

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14、地址_________________________________肝癌筛查知情同意书肝癌是严重危害群众健康与生命的常见病，大多患者的治疗效果不佳,主要原因就是不能得到早期诊治。但通过化验或B超等检测手段，肝癌的早期发现也是可能的。这次检查的目的就是要对高风险人群进行体检，以便在有可能出现癌变倾向时能得以及时发现，早期诊断和早期治疗从而达到延长生存期的目的。检查和诊断过程我们邀请年龄在35-64岁的当地男性居民和45-64岁女性

15、居民参加血液检测。如果血液检查发现乙型肝炎病毒感染阳性，我们还会邀请你进行复查，做甲胎蛋白（AFP）和B超检查。对可疑或确诊的病人，我们会及时建议进行相应的临床治疗。参加检查的好处按照我们要求进行的普查都是免费的。如果您参加检查，可了解你的乙型肝炎病毒感染情况，对于病毒阳性者在参加复查随访后可以帮助您了解肝病情况。如果您的情况比较特殊，我们可以帮助您安排其它项目的检查。参加检查和诊治的风险采血检查在大多数情况下都是十分安全的。当然抽血也许有些疼，也有个别情况在采血处会有出血情况。对这些情况医生会尽量做好预防，即使发生也会及时处理。但是如果您有“晕针”、不适或过

16、敏等情况，请向检查小组的医生做出说明。保密原则您的检查结果会通过正常途径通知您本人或家人，除诊治用途外，不被公开、不用于其它目的。常规检测后血标本将被保存，并可能在以后的研究中使用；您的所有信息将会保密。自愿原则检查是完全自愿的，是否参加请您自己决定。您可以拒绝参加，您有权利随时退出检查。如果您有任何问题，可与检查小组人员及时联系。联系医生：联系电话：；地址：。自我声明我已阅读本知情同意书，理解了有关筛查诊治的全部情况。我同意参加此次普查诊治。参加人员签字：____________________日期：年月日证人声明我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。

17、他/她已经理解并同意参加本项目。证人签字：____________________日期：年月日25附件3-2:“早诊早治项目”健康基线调查姓名:_________________________调查对象顺序号:

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30、性别:(男--1,女--2)

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32、出生日期:

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37、年

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40、月

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43、日地址：_________乡镇__________村/大队__________居民组/小队联系电话：_____________________身份证号码:

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63、调查员____________251.一般情况：1.1婚姻状况：

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65、(0=未婚,1=已婚,2=离异,3=丧偶)1.2你最高受过何等教育：

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67、(0=未正式上过学,1=小学,2=中学,3=大专及以上)1.3你家庭现在有几口人，平均年收入大约为多少元?

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70、人，

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76、元/年2.饮水情况:2.1你的饮水主要来源于：目前

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78、20年前

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80、(1=沟塘水2=河水3浅井水4=深井水5=自来水（经处理）)3.吸烟情况:(0=否,1=是)类型

81、是/否每天/月吸多少?共吸了多少年?3.1纸烟

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86、支/天

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89、年3.2烟叶

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94、两/月

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97、年4.饮酒情况:(0=否,1=是)类型是/否每天喝多少?共喝多少年4.1啤酒

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104、毫升/天

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107、年4.2米酒

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112、两/天

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115、年4.3烧酒

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120、两/天

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123、年4.4果酒

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128、两/天

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131、年4.5其它酒

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136、两/天

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139、年5.饮茶情况:(0=否,1=是)类型是/否每月喝多少?共喝了多少年?5.

140、1花茶

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145、两/月

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148、年5.2绿茶

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153、两/月

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156、年5.3红茶

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161、两/月

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164、年6.饮食习惯:(最近一年内，你是否食用以下食品,请在相应的栏内填入数字)食品名称次/周次/月次/年持续几月6.1新鲜蔬菜

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175、6.2新鲜水果

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186、6.3肉蛋奶类

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197、6.4豆类食品

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208、6.5葱、蒜

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220、6.6干果干菜

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