芜湖建筑起重机械设备备案申请表

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1、芜湖市建筑起重机械设备备案申请表基本情况设备名称规格型号生产厂家制造许可证号出厂日期出厂编号出厂合格证号企业自编号产权单位负责人电话产权单位申报意见负责人：（公章）年月日以上由产权单位填写并提交以下资料提交资料内容（提交复印件并加盖公章、验原件）是否已提供（由经办人填写）备注1、产权单位法人营业执照副本2、特种设备制造许可证3、产品合格证4、建筑起重机械设备购销合同、发票或相应有效凭证5、设备履历（非首次安装）建机科意见□符合条件□不符合条件经办人：年月日□同意□不同意审核人：年月日处领导意见□同意□不同意审批人：年月日备案编号备

2、案日期年月日芜湖市建筑起重机械安装告知表基本情况设备名称规格型号工程名称工程地址工程项目负责人联系电话设备备案编号施工总承包单位监理单位安装（拆卸）单位资质证书编号安全生产许可证编号首次安装高度最终使用高度安装（拆卸）时间年月日联系人联系电话相关资料审查编号必须具备的资料结果特种作业及监督人员1建筑起重机械产权备案证明特种作业人员姓名上岗证号2安装（拆卸）单位资质证书及安全生产许可证副本3安装（拆卸）单位特种作业人员名单及证书4建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案5安装（拆卸）单位与使用单位签订的已备案的安装（拆卸）分包合同、

3、安装（拆卸）单位与施工总承包单位签订的安全协议书6安装（拆卸）单位负责建筑起重机械安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员及技术人员名单监督人员监督单位监督人员人员名单安拆单位专职安全员7建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案专业技术人员8辅助起重机械资料及其特种作业人员名单总承包/使用单位专职安全员9施工升降机应附有效的防坠器检测报告监理单位10基础相关验收资料上述资料及设备、安装条件已经安装（拆卸）单位、施工总承包（使用）单位和监理单位共同验收确认符合要求，并严格按照法律法规和审批的方案执行。安装（拆卸）单位（盖章）

4、施工总承包（使用）单位（盖章）监理单位（盖章）安拆负责人签字：项目负责人签字：项目总监签字：年月日年月日年月日收到人：芜湖市建筑起重机械设备使用登记申请表基本情况工程名称工程地址设备备案编号设备安装日期设备检验检测时间综合验收日期设备安装单位负责人电话使用单位项目负责人电话应提交的资料使用单位审核情况备注1、建筑起重机械安（拆）告知单□符合□不符合2、建筑起重机械租赁合同及备案分包合同□符合□不符合3、建筑起重机械检验检测报告□符合□不符合4、使用单位特种作业人员资格证书□符合□不符合5、与安拆单位签订的建筑起重机械维保协议（含维

5、保管理制度）□符合□不符合6、建筑起重机械生产安全事故应急救援预案□符合□不符合7、出租、安装、监理等有关单位安装验收资料□符合□不符合8、安装单位自检合格证明及向使用单位出具的安全使用说明□符合□不符合使用单位审核人（签字）：年月日使用单位申报意见负责人：（公章）年月日经办意见□符合□不符合经办人：年月日审核意见□符合□不符合审核人：年月日审批□同意□不同意审批人：年月日注：使用单位提交资料为复印件，须加盖法人公章，经办人验原件。芜湖市建筑起重机械拆卸告知表基本情况设备名称规格型号工程名称工程地址工程项目负责人联系电话设备备案编

6、号施工总承包单位监理单位安装（拆卸）单位资质证书编号安全生产许可证编号首次安装高度最终使用高度安装（拆卸）时间年月日联系人联系电话相关资料审查编号必须具备的资料结果特种作业及监督人员1该设备使用登记证明特种作业人员姓名上岗证号2安装（拆卸）单位资质证书及安全生产许可证副本3安装（拆卸）单位特种作业人员名单及证书4建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案5安装（拆卸）单位与使用单位签订的已备案的安装（拆卸）分包合同、安装（拆卸）单位与施工总承包单位签订的安全协议书6安装（拆卸）单位负责建筑起重机械安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员

7、及技术人员名单监督人员监督单位监督人员人员名单安拆单位专职安全员7建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案专业技术人员8辅助起重机械资料及其特种作业人员名单总承包/使用单位专职安全员9施工升降机应附有效的防坠器检测报告监理单位上述资料及设备、安装条件已经安装（拆卸）单位、施工总承包（使用）单位和监理单位共同验收确认符合要求，并严格按照法律法规和审批的方案执行。安装（拆卸）单位（盖章）施工总承包（使用）单位（盖章）监理单位（盖章）安拆负责人签字：项目负责人签字：项目总监签字：年月日年月日年月日收到人：芜湖市建筑施工高处作

8、业吊篮产品备案申请表基本情况产品名称规格型号生产厂家制造许可证号出厂日期出厂编号出厂合格证号企业自编号产权单位负责人电话产权单位（销售或出租）申报意见负责人：（公章）年月日以上由产权单位填写并提交以下资料提交资料内容（提交复印件并加盖公章、验原件）