云南高新技术企业上培育工程企业

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1、云南省高新技术企业上市培育工程企业申请表申请单位：（盖章）机构代码：办公地址：法人代表：联系电话：联系人：联系电话：科技主管部门：（盖章）申请日期：一、企业基本情况（一）类别1、外商独资企业□2、外商控股合资企业□3、非外商控股合资企业□4、内资企业（1、国有独资或控股□2、集体□3、民营□4、其他□）5、、所属行业6、银行信用等级7、是否高新技术企业是□高新技术企业认定时间否□8、企业经营范围：9、企业主导产品或服务：产品名称产品用途2010年销售收入（万元）2011年销售收入（万元）　　　　　　　　（二）主要财务指标2009年2

2、010年2011年总资产净资产主营业务收入利润总额净利润企业纳税总额资产负债率（%）2011年企业主导产品销售收入占总销售收入比重（%）（三）公司设立沿革1、设立时间2、设立方式：发起设立□募集设立□3、批准设立机关4、股份制改制时间（四）投资总额万元人民币或万美元（五）注册资本万元人民币或万美元实缴资本万元人民币或万美元（六）当前所处的发展阶段1、初创期□2、成长期□3、扩张期□4、成熟期□5、Pre-IPO□（七）公司目前主要筹资方式1、股东投入□2、银行借款□3、向其它企业拆解□4、向个人拆借□5、商业赊销□6、内部积累□7、

3、向其它单位和个人集资等□（八）设立股份公司方式1、整体改制□2、部分改制□3、有限责任公司整体变更□4、定向募集□5、未确定□（九）政策待遇1、是否享受政府相关优惠政策：是□否□2、若已享受优惠政策，具体类型是：税收□贴息□财政补贴□其他□3、是否获得科技奖励：是□（认定级别：国家□省□市□），否□（十）上市情况计划上市时间：1、一年内□2、二年内□3、三年内□4、四年内□5、五年内□计划上市地点：1、深圳主板□2、上海主板□3、中小板□4、创业板□5、境外资本市场□（具体请填写）6、是否成立专门上市工作机构是□否□上市进度：1、正

4、准备股改□2、正在股改□3、已股改但尚无辅导计划□4、已进入辅导期□5、辅导期满□6、正准备上报发行审批材料□已与中介机构签订协议及付款进程：协议名称中介机构名称签订时间已付款金额股本股东情况：股东名称股东性质持股数量持股比例二、融资计划（一）引进风险投资是否愿意接受风险投资：1、是□（拟融资金额万元）2、否□引入风险投资的目的：1、扩大研发投入□2、扩大产能□3、扩大销售渠道□4、引入战略和管理资源□5、增加企业知名度□6、海外上市□7、国内上市□8、获得政府支持□9、改善公司治理结构□10、海外上市□11、其它□（请填写）若愿意

5、接受风险投资，期望风险投资提供哪些方面的服务：1、协助组建董事会□2、优化企业治理结构□3、制定合理的发展战略□4、提升管理水平□5、优化企业资产和财务□6、嫁接企业的相关发展资源□7、强化资本运作□8、提供后续融资策略□9、其它□（请填写）是否已与风险投资机构接触：1、是□2、否□若已与风险投资机构接触，渠道是：1、公司主动寻找□2、中介服务机构介绍□3、风险投资机构主动联系□4、政府牵线□5、其他风险投资机构介绍□6、会议论坛□7、其它□（请填写）是否需要股权融资方面的培训：1、是□2、否□是否需要专业的中介机构提供服务：1、是

6、□2、否□（二）其它融资需求1、引进私募投资□2、引进其他战略投资者□3、发行债券□4、发行信托□5、银行贷款□三、自主创新情况（一）拥有品牌情况（可多选）1、采用贴牌(OEM)生产方式□，个数：个2、已在国内注册自有品牌□，个数：个3、已在国外注册自有品牌□，个数：个4、没有自主品牌□（二）人力资源及研发投入情况1、在职员工人。其中：行政管理人员人，销售人员人；本科及以上学历人。2、建有专门的研发中心或研发部门□，共有研发人员人；3、没有研发中心或研发部门□，但有研发人员人；4、企业年度研发投入：2008年万元人民币，2009年万

7、元人民币，2010年万元人民币，2011年预计万元人民币。（三）产学研合作情况1、与国外科研院所合作□2、与港澳台科研院所合作□3、与国内科研院所合作□4、未有□（四）专利及著作权情况1、拥有专利总数量个，其中：自主研发个，外购个；国内专利个，国外专利个；发明专利个，实用新型专利个，外观设计专利个。2、正在申请的发明专利个，实用新型专利个，外观设计专利个。3、软件著作权项。（五）企业参与标准制定修订情况1、参与国际标准制定修订□2、参与国家标准制定修订□3、参与行业标准制度修订□4、参与地方标准制定修订□5、没有参与任何标准制定修订

8、□四、生产经营场地情况（一）企业自有用地面积__________平方米。（二）1、自有生产经营场地建筑面积__________平方米，2、租用生产经营场地建筑面积_________平方米。（三）如果是自有生产经营场地，该建筑物是否已办