因特殊情况需要临时占用城道路许可审批表

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1、因特殊情况需要临时占用城市道路许可审批表基本情况项目名称申报单位（个人）占用路段法定代表人占用期限详细地址占用面积联系电话具体用途城管科意见现场勘查人：年月日受理发证情况本单位（人）占用道路如获批准，将认真搞好围挡设施，加强案例防护与日常管理，并承担因占道行为造成的占道范围周边路面破损维修，窨井盖破损更换，周边卫生保洁及相关案例事故赔偿等责任。申请人：（签章）年月日本单位（人）承诺对本申请表以及《丹江口市城市管理综合执法局行政许可事项办理指南》所告知的事项均已知悉并理解，本申请表及随本表附送的材料均为有效、符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，

2、由本单位（人）承担相应的法律责任。申请人：（签章）年月日资料齐全，同意受理。该项目至月日个工作日办结。办理本事项需缴纳总费用元。申请人：收案人：行政审批科审理意见负责人：年月日首席代表审核意见首席代表：年月日因特殊情况需要临时占用城市道路许可审批表（样表）基本情况项目名称申报单位（个人）姓名：XXX或单位名称：XXXXXX占用路段丹江大道大宝电器门前法定代表人XXX占用期限2015年3月1日至3月4日详细地址占道具体位置）丹江大道电信局楼下占用面积长×宽＝XX米2联系电话XXXXXXX具体用途广告招牌更新制作占道施工城管科意见现场勘查人：年月日受理发证情况本单位

3、（人）占用道路如获批准，将认真搞好围挡设施，加强案例防护与日常管理，并承担因占道行为造成的占道范围周边路面破损维修，窨井盖破损更换，周边卫生保洁及相关案例事故赔偿等责任。申请人：（签章）年月日本单位（人）承诺对本申请表以及《丹江口市城市管理综合执法局行政许可事项办理指南》所告知的事项均已知悉并理解，本申请表及随本表附送的材料均为有效、符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本单位（人）承担相应的法律责任。申请人：（签章）年月日资料齐全，同意受理。该项目至月日个工作日办结。办理本事项需缴纳总费用元。申请人：收案人：行政审批科审理意见负责人：年月日

4、首席代表审核意见首席代表：年月日