医疗机构执业许可证校验书

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1、医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人）年月日国家卫生和计划生委员会制填表说明1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。医疗机构简况表1医疗机构名称第二名称医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□

2、日医疗机构地址行政区划互联网址：电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□分支机构名称是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）院外执业点是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）设置单位名称主管单位名称等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他性质□政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇

3、）属□村属□其他服务对象□社会□内部类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构法定代表人姓名主要负责人姓名性别□男□女性别□男□女出生年

4、月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□校验记录200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日校验结果：□合格□暂缓暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》□评审不合格□未参加评审□其他部分医疗执业活动自查结果汇总表2（～年度）1

5、、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况（□有□无）2、对照执业许可证超范围行医情况（□有□无）3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有□无）4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有□无）5、无证装备大型医用设备（□有□无）6、医疗机构供电情况（□二路电源，□一路电源，□有/□无自备电源供电，其他）7、接受消防部门检查情况（□有□无）8、违规刊登医疗广告（□有□无）9、市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有□无）法人代表签字：注：如存在以上情况，请具体说明年月日附表3-1诊疗机构诊疗科目申

6、报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□02.全科医疗科□03.内科□03.01呼吸内科专业□03.02消化内科专业□03.03神经内科专业□03.04心血管内科专业□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业□03.07内分泌专业□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□03.10老年病专业□03.12重症监护（内科）□04.外科□04.01普通外科专业□04.01.01肝脏移植项目□04.01.02胰腺移植项目□04.01.03小肠移植项目□04.02神经外科

7、专业□04.03骨科专业□04.04泌尿外科专业□04.04.01肾脏移植项目□04.05胸外科专业□04.05.01肺脏移植项目□04.06心脏大血管外科专业□04.06.01心脏移植项目□04.07烧伤科专业□04.08整形外科专业□04.10重症监护（外科）□05.妇产科□05.01妇科专业□05.02产科专业□05.03计划生育专业□05.04优生学专业□05.05生殖健康与不孕症专业□06.妇女保健科□06.01青春期保健专业□06.02围产期保健专业□06.03更年期保健专业□06.04妇女

8、心理卫生专业□06.05妇女营养专业□07.儿科□07.01新生儿专业□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□07.04小儿呼吸专业□07.05小儿心脏病专业□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业□07.08小儿神经病学专业□07.09小儿内分泌专业□07.10小儿遗传病专业□07.11小儿免疫专业□08.小儿外科□08.01小儿普通外科专业□08.02小儿骨科专业□08.03小儿泌尿外科专业□08.04小儿胸心外科