附表2监测点情况调查表

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1、附表2监测点情况调查表编号□□□□□□-□□省县乡（镇）村被调查者姓名村内任职电话监测点类型：①镇所在地②非镇所在地一、基本情况（一）全村总户数户，其中，贫困家庭户；全村户籍人口人，常住人口人，其中贫困人口人。（二）上一年度全村人均纯收入元。（三）经济来源以哪一类为主？①种植业②养殖业③工业④服务业⑤外出务工⑥其它，请说明（四）村内垃圾是否通过垃圾转运系统集中处理？①是②否（指通过组保洁-村收集-乡转运-县处理模式进行处理）（五）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点）个（处）。（六）是否对生活污水进行处理？①是②否（指通过排水管网汇集并输

2、送到污水处理厂或氧化塘、人工湿地等进行处理）（七）村内道路状况：①硬化②部分硬化③未硬化（八）村内河道沟渠总体情况：①通畅，无垃圾、杂物②垃圾、杂物较少③垃圾、杂物较多④垃圾、杂物多，淤塞严重⑤无河道沟渠（九）村与乡镇中心距离：①2公里以内②2~5（不含5）公里③5~10（不含10）公里④10公里及以外（十）是否卫生村？①省级卫生村②市级卫生村③非卫生村（十一）是否以下规划或项目建设的试点村（可多选）：①新农村建设②美丽乡村建设③改善农村人居环境建设④农村社区建设⑤卫生城镇创建⑥其它，请说明。（十二）全村上一年死亡人口数人。请将死者简要信息登记

3、在下表中（请按照说明填写相应序号）：死者姓名性别年龄死因**死因：①恶性肿瘤②心脏病③脑血管病④损伤及中毒⑤呼吸系病⑥消化系病⑦内分泌营养及代谢疾病⑧泌尿生殖疾病⑨神经系病⑩精神障碍⑪其它，请在表格内填写文字说明二、饮用水基本情况（一）集中式供水人数人，分散式供水人数人。（二）如使用集中式供水，请填写供水单位基本信息（请按照说明填写相应序号）：供水工程名称位置*建成时间现供水规模（m3/d）水源类型**供水方式***供本村人数是否连续供水*****位置：①本村②本乡镇其它村③本县其它乡镇④外县**水源类型：①江河②湖泊③水库④沟塘⑤溪水⑥其它地

4、表水⑦深井⑧泉水⑨浅井***供水方式：①完全处理②沉淀过滤③仅消毒④未处理****是否连续供水：①连续供水②定时供水③不定时供水（三）如使用分散式供水：1．主要水源类型是：①江河②湖泊③水库④沟塘⑤溪水⑥其它地表水⑦深井⑧泉水⑨浅井2．主要取水方式：①机器取水②手压泵③人力取水（四）村内贫困人口中，集中式供水人数人，分散式供水人数人。三、厕所建造使用情况（一）村内户厕情况1.村内实施农村户厕改建的初始时间年月。2.全村使用卫生厕所户数户，其中三格式双瓮沼气池式粪尿分集双坑交替完整下水道水冲其它类型户数使用非卫生厕所户数户，无厕所户数户。3.村内

5、户厕粪便的主要处理方式：①进入排水系统②排入沟塘河道③土掩埋后施肥④高温堆肥⑤直接施肥⑥专人清运⑦填埋⑧其它，请说明。4.村内贫困家庭中，使用卫生厕所户数户，使用非卫生厕所户数户，无厕所户数户。（二）村内公厕情况1.全村有公厕座，其中卫生厕所座，蹲（坑）位个；非卫生厕所座，蹲（坑）位个。2.现有公厕的卫生厕所类型三格式双瓮沼气池式粪尿分集双坑交替完整下水道水冲其它类型座数3.村内公厕粪便的主要处理方式：①进入排水系统②排入沟塘河道③土掩埋后施肥④高温堆肥⑤直接施肥⑥专人清运⑦填埋⑧其它，请说明。4.村内现有公厕主要问题：①蹲（坑）位数量不足②位

6、置布局不合理③附属设施不全与破损④卫生清洁与管理问题⑤个人隐私保护和舒适度不够⑥外观与设施与村内状况不匹配⑦其他，请说明四、垃圾、污水情况（一）生活垃圾、生活污水1．生活垃圾收集方式：①随意堆放②定点堆放③统一收集2．生活垃圾处理方式：①填埋②焚烧③高温堆肥④再利用⑤其它，请说明3．生活污水排放方式：①随意排放②明沟③暗沟④管道4．生活污水排放地点：①河流②坑塘③农田④处理厂⑤其它，请说明（二）本村内工业企业、养殖业家。（请按照说明填写相应序号）企业名称企业性质*垃圾产生量（吨/日）垃圾处理方式**污水产生量（吨/日）污水处理方式****企业性

7、质：①冶金采矿②燃料③化工④皮革⑤陶瓷⑥造纸⑦建筑⑧玻璃⑨养殖⑩其它，请说明**垃圾处理方式：①填埋②焚烧③高温堆肥④再利用⑤其它，请在表格内填写文字说明***污水处理方式：①直接排放②处理后排放③其它，请说明在表格内填写文字说明五、环境卫生管理（一）专职保洁员人，兼职保洁员人。（二）环境卫生管理制度：①有②无（三）是否做过专门的规划：①是②否（四）是否开展环境卫生相关宣传教育：①是②否（五）环境卫生经费投入元/年。六、病媒生物控制方面（一）是否开展过灭鼠工作：①是，次/年、投药点个②否（二）是否开展过灭蝇工作：①是，次/年、喷药点个②否（三）

8、是否开展过灭蚊工作：①是，次/年、喷药点个②否（四）是否开展过灭蟑螂工作：①是，次/年、投药点个②否调查员姓名：调查日期：年月日审核员姓名：审核日期：