陕西兽药经营质量管理规范

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1、陕西省兽药经营质量管理规范检查验收申请表申请企业名称：（公章）　　　经营地址：　　　　　　法定代表人：　　　联系人：　　　联系电话：　　　申请类别：兽用生物制品□其他兽药□申请日期：年月日陕西省畜牧兽医局制—11—企业声明1.本企业已按照《兽药经营质量管理规范》的规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。法定代表人签名（公章）年月日—11—表一：兽药GSP检查验收申请表1.企业名称营业执照名称2.开办时间开办时间3.经营地址营业执照登记地址邮编所在地邮编4.仓库地址如实填写邮编仓库

2、所在地邮编5.法定代表人姓名如实填写电话联系方式6.法定代表人住址如实填写邮编如实填写7.企业负责人姓名如实填写电话联系方式邮箱如实填写8.联系人姓名办理许可联系人电话联系方式传真如实填写9.经济性质公有制/个体等10.经营方式如实填写11.经营范围如实填写12.年营业额（万元）如实填写13.年利润额（万元）如实填写14.人员组成人员总数管理人员技术人员其他人员—11—15.兽药GSP实施情况介绍（可附页）16.初审部门意见（盖章）年月日17.组织验收的畜牧兽医主管部门意见（盖章）年月日18.备注注：1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。2.

3、经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）。3.经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。—11—表二企业人员情况一览表填报单位（盖章）：填报日期：年月日序号姓名职务/岗位所学专业学历技术职称备注注：填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。—11—表三企业场所和设施设备一览表填报单位（盖章）：填报日期：年月日营业

4、场所及辅助、办公用房营业用房面积（㎡）辅助用房面积（㎡）办公用房面积（㎡）动物诊疗场所面积（㎡）备注兽药仓库仓库面积备注仓库总面积（㎡）冷库面积（㎡）阴凉库面积（㎡）常温库面积（㎡）特殊管理兽药专库面积（㎡）设施设备序号主要设施设备名称规格型号数量备注说明：1.根据企业经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3.“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。注1：需提交的文件资料目录—11—序号文件资料名称适用范围1基本情况说明；全部2《兽药经营许可证》和《营业执照

5、》复印件未注册的新设立企业除外3法定代表人身份证复印件全部4企业负责人、质量负责人、质量管理人员等人员的学历证书或专业技术职称证书复印件全部5经营场所和仓库的平面布局图全部6经营场所和仓库的使用证明复印件全部7主要设施设备及其图片和说明全部8兽药经营质量管理文件全部9兽药记录样表全部10已销售或拟销售兽药、原料药生产企业的《兽药生产许可证》、《兽药GMP证书》和产品批准文号复印件经营国内企业生产的兽药（包括非国家强制免疫兽用生物制品）、原料药的企业适用11进口代理商的《兽药经营许可证》、《营业执照》和进口兽药的《进口兽药注册证书》复印件。经营进口兽药的企业适用

6、12与生产企业签订的非国家强制免疫兽用生物制品代理销售合同复印件（合同上应注明销售的品种）经营国内企业生产的非国家强制免疫兽用生物制品的企业适用13与进口代理商签订的兽药经销合同复印件（合同上应注明经销的兽药品种），以及该进口代理商是境外企业在国内指定的唯一进口代理商的证明文件。经营进口非国家强制免疫兽用生物制品的企业适用注2：填写说明—11—1.适用范围及格式要求1.1《陕西省兽药经营质量管理规范检查验收申请表》（以下简称《检查验收申请表》）适用于兽药经营企业的设立、迁址和换证工作。设立指兽药经营企业首次申请《兽药经营许可证》，迁址指变更经营地址，换证指《兽

7、药经营许可证》期满后的重新申请和换发。1.2《检查验收申请表》由兽药经营企业填写，一式三份，并提供电子版。企业上报组织验收的畜牧兽医主管部门二份（含电子版），自存一份。1.3企业必须客观真实的填写《检查验收申请表》内各项内容。1.4《检查验收申请表》及要提交的文件资料均须用A4纸打印，标明目录及页码并按顺序装订成册。2.封面2.1申请企业名称：填兽药经营企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。2.2经营地址：填兽药经营企业日常进行经营活动的详细地址，应注明省（自治区、直辖市）、市（区）、县（市、区）、路（街道、社区、乡、镇）、号（村）。2.3法定代表人：按企业营

8、业执照填写。2.4联系人和联系电话：填