广东排污许可证申请表

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1、广东省排污许可证申请表□申领□换证□变更一、申请单位基本情况（申请单位填报）*单位名称(公章)组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″单位地址市区镇（街道）号联系电话邮政编码法定代表人环保负责人及联系电话*行业类别排污种类1、废水□；2、废气□；项目类型1、新建项目□；2、现有项目□；3、改、扩建项目□*新鲜用水量（万吨/年）*能源消耗量（万吨标煤/年）废水排放量（万吨/年）废气排放量（万标立方米/年）主要生产工艺（可附页）注：*指标填报请参考表格后附“服务指南摘要”

2、。—8—废水治理设施处理能力(吨/日)废水处理工艺（可附页）废气治理设施处理能力(标立方米/时)废气处理工艺（可附页）变更内容及原因（变更类别填写）其他—8—二、水污染物排放情况（申请单位填报）排污口数量自动监测装置数量排放去向1、直接进入江河、湖、库等水环境□2、进入城市下水道（再入江河、湖、库）□3、进入城市污水处理厂□4、直接进入污灌农田□5、进入地渗或蒸发地□6、进入其他单位□7、工业废水集中处理厂□8、其他□受纳水体排污口信息排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类年废水排放量限值（万吨/年）年度污染

3、物排放量限值（吨/年）化学需氧量：氨氮：总镍：总铬：其他：废水排放执行标准污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值注：排污口、污染物可附页。—8—三、大气污染物排放情况（申请单位填报）排污口数量自动监测装置数量排污口信息排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类年废气排放量限值（万标立方米/年）年度污染物排放量限值（吨/年）二氧化硫：氮氧化物：VOCs：颗粒物（烟粉尘）：其他：废气排放执行标准污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值注：排污口、污染物可附页。—8—四、申请单位需提交的相

4、关材料序号名称交件标准申领：适用于现有企业首次申领排污许可证、新建项目申领排污许可证、注销后完成整改要求后再次申领排污证等情形1广东省污染排放许可证申请表必交2申请单位营业执照或组织机构代码证或社会信用代码证1.必交；2.原件核对3建设项目环境影响评价文件（环境影响报告书、报告表、登记表），或排污评估报告1.必交；2.原件核对4建设项目环境影响评价批复文件，或按照国家有关规定经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的环保备案登记证明文件（环保备案的函/环保备案登记表/环保备案登记意见的函）1.必交，环境影响登记表的建设项目除外；2

5、.原件核对5最近一年内符合环境监测频次要求的环境监测数据报告1.选交；2.注销后再次申领排污许可证的，或者排污评估报告通过备案的，必交；3.原件核对6建设项目竣工环境保护验收意见1.选交；2.通过建设项目竣工环境保护验收的，必交；3.原件核对7排污口规范化情况说明1.选交；2.有设置排放口的，必交；3.原件或复印件，复印件需核对原件8重点排污单位污染物排放自动监控装置的验收材料1.选交；2.要求安装在线监控的重点排污单位，必交；3.原件核对9突发环境事件应急预案1.选交；2.环境影响评价文件批复意见要求制定的，必交；3.原件或复

6、印件，复印件需核对原件10落实建设项目环境影响评价文件批复意见或落实建设项目排污评估报告的自查报告1.选交；2.建设项目未通过竣工环境保护验收的，或排污评估报告通过备案的，必交；3.原件或复印件，复印件需核对原件11排污权交易资料1.选交；2.涉及通过排污权交易获得主要污染物排放总量的，必交；3.原件核对12法人代表或负责人委托书1.选交；2.委托办理必交延续：适用于正常营运期的排污单位排污许可证有效期届满后需要继续排放污染物提出延续申请的情形1广东省污染排放许可证申请表必交2排污许可证正、副本必交3申请单位营业执照或组织机构代

7、码证或统一社会信用代码证1.必交；2.原件核对。4最近一年内符合环境监测频次要求的环境监测数据报告1.选交；2.有废水、废气排放行为的，必交；3.原件核对。—8—1建设项目竣工环境保护验收意见1.选交；2.首次申领排污许可证时未有通过建设项目竣工环境保护验收，并且首次核发的排污许可证有效期达到一年的，必交；3.原件核对2法人代表或负责人委托书1.选交；2.委托办理必交变更：适用于已核发许可证且处于有效期的排污单位，因企业自身或国家法规政策调整，造成许可事项（因技改、扩建）发生变化，需要变更排污许可证信息的情形1广东省污染排放许可

8、证申请表必交2排污许可证正、副本必交3申请单位营业执照或组织机构代码证或统一社会信用代码证1.必交；2.原件核对4建设项目环境影响评价文件（环境影响报告书、报告表、登记表），或排污评估报告1.选交；2.变更事项涉及重新环评（含改、扩建项目）的，必交；3.原件核对