超级细菌感染诊疗指南(2010试行版)

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1、产NDM-1泛耐药肠杆科细菌感染诊疗指南(试行版)产NDM-1(NewDelhiMetallo-β-lactamase1,Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶)泛耐药肠杆科细菌(以下简称DNM-1细菌)是新近报道的泛耐药细菌,由于其广泛耐药性导致感染治疗十分困难。为指导临床正确认识与诊疗这类细菌感染,特制定本指南。一、病原与流行情况细菌能产生水解β-内酰胺类抗菌药物的β-内酰胺酶,是细菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。临床分离细菌大多能产生β-内酰胺酶,已经确定的β-内酰胺酶有数百种;各种酶分子结构和对β-内酰胺类水解能力存在较

2、大差异,一般根据分子结构分为A、B、C、D四大类,其中B类酶在其活性部位结合有锌离子,因此又称为金属β-内酰胺酶。其水解底物包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等,表现为产酶细菌对这些药物广泛耐药。金属β-内酰胺酶首先在铜绿假单胞菌、不动杆菌中发现。近年来,在肠杆科细菌,如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等中也有发现。迄今为止已经确定的金属β-内酰胺酶除NDM-1外,还包括IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。最早报道的产NDM-1细菌为肺炎克雷伯菌,于2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现,对所有β-内酰胺类抗菌药物

3、耐药,对环丙沙星也不敏感,仅对粘菌素-8-敏感,深入研究发现这株细菌携带一种新型金属β-内酰胺酶,并根据患者可能感染地点命名这种酶为NDM-1,其后还在这名患者粪便中分离到产NDM-1的大肠埃希菌。根据上述研究结果,英国、印度等国研究人员在印度、巴基斯坦、英国等开展了较大范围的流行病学调查,产NDM-1肠杆科细菌占所检测细菌的1.2%-13%,主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,其他细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普罗威登菌等;这些细菌主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。在

4、美国、加拿大、日本、韩国、澳大利亚、比利时以及我国香港地区等都已经有病例报道。产NDM-1细菌的传播方式尚无研究报道,但根据患者感染状况以及细菌本身特点,可能主要通过密切接触,如污染的手和物品等方式感染。二、临床特点其他多重耐药菌感染相似,以下患者属于产NDM-1细菌感染的易感人群:疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等。产NDM-1细菌感染患者临床表现与敏感菌感染没有差别。主要感染类型包括泌尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、血流感染、导管相关感染等。感染患者抗菌治疗无效,特别是碳青

5、霉烯类治疗无效,需要考虑产NDM-1细菌感染的可能,及时采集临床样本进行细菌检测。-8-三、实验室诊断产NDM-1细菌的实验室诊断包括筛查、表型确认和基因确证三个步骤。(一)表型筛查。在细菌药物敏感性测定中,以美洛培南或亚胺培南纸片法(K-B法)或最低抑菌浓度(MIC)测定法对肠杆菌科细菌产酶情况进行初步筛查,如果达到以下标准,需要进行性表型确认。厄他培南特异性较低,不推荐用于筛查试验。1.K-B法:美洛培南(10μg纸片)或亚胺培南(10μg纸片)抑菌圈直径≤22mm。2.MIC测定法:美洛培南MIC≥2mg/L时;或亚胺

6、培南对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属和肠杆菌属MIC≥2mg/L。(二)表型确认双纸片协同实验:采用亚胺培南(10μg)、EDTA(1500μg)两种纸片进行K-B法,两纸片距离10-15mm,在含EDTA纸片方向处,亚胺培南扩大,即可判定产金属酶。采用亚胺培南(美洛培南)/EDTA复合纸片,进行K-B法药敏试验,复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值≥5mm;亚胺培南(美洛培南)/EDTA复合E试条协同实验测定MIC,单药与复合制剂的MIC比值≥8时,即可判定产金属酶。(三)基因确证采用NDM--8-1的基因特异引物进行P

7、CR扩增及产物测序,确定菌株是否携带balNDM-1基因。各医院对阳性结果须加以复核,同时将菌株送有条件的参考实验室进一步检测确证。四、治疗目前有关产NDM-1细菌感染治疗的临床研究较少。产NDM-1细菌几乎对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药,同时由于细菌具有其他耐药机制,对氨基糖苷类、喹诺酮类等也耐药,对多粘菌素和替加环素具有较高体外敏感性。(一)治疗原则。1.依据临床微生物检测结果,合理选择抗菌药物。2.临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围,包括范围更广的非β-内酰胺类抗菌药物(如氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、米诺环素

8、、磷霉素、多粘菌素等),为临床用药提供参考。3.去处感染危险因素,尽量减少对患者的侵袭性操作,及时拨出导管,脓肿引流等。4.积极治疗原发病。5.根据临床特征进行中医辨证治疗。(二)抗菌药物。1.替加环素(tigecycline):四环素类衍生物,超广谱抗菌药物,对产NDM-1细菌MIC90

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