美国drg付费制度改革经验及启示

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1、美国DRG付费制度改革经验及启示彭颖①，金春林①，王贺男②*基金项目：第四轮公共卫生三年行动计划重点学科建设计划循证公共卫生与卫生经济学（15GWZK0901）；中国卫生经济学会第十八批招标课题“以成本为基础的按病种收付费标准研究”（CHEA1718040303）；上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划（2015年-2017年）基于大数据的上海市卫生决策支持体系构建（GWIV-33）①上海市卫生和健康发展研究中心（上海市医学科学技术情报研究所）上海200040②北京师范大学社会发展与公共政策学院北京100875通讯作者：王贺男，电话：18710206586，E-mail:wangh

2、enan0508@163.com摘要美国是世界上最早开发和应用DRG付费制度的国家，在推动世界医疗保险付费方式改革的进程中起到了开拓和引领的作用。因此，美国的DRG付费制度也成了许多国家学习的对象。本文详细介绍了美国DRG付费制度的发展历程及核心内容，通过对美国DRG付费制度设计和实施效果进行回顾与分析，总结其经验和教训，为我国DRG付费制度顺利实施提出相关建议。关键词美国DRG付费制度；发展历程；核心内容；启示TheMedicare’sDRG-basedprospectivepaymentsystemanditsenlightenmenttoChina/PENGYing,JINC

3、hun-lin,WANGHe-nanAbstract:AsthefirstcountrywhichdevelopedtheDRGpaymentsystemintheworld,UnitedStatesplayedapioneeringroleinthehospitalPaymentSystemReforminworldhistory.ManyCountriesarelearningfromtheUnitedStatesaboutMedicare’sDRG-basedprospectivepaymentsystem.Thisarticlegivesadetailedintroduct

4、ionofitsdevelopmenthistoryandcorecontent,analyzesitsimpactandconcludessomeenlightenmentforthedesigningandimplementationofChinaDRGpaymentsystem.Keywords:Medicare’sDRG-basedprospectivepaymentsystem;developmenthistory;corecontent;enlightenmentFirst-author’saddress:ShanghaiHealthDevelopmentResearc

5、hCenter(ShanghaiMedicalInformationCenter),Shanghai,200040,ChinaCorrespondingauthor:WANGHe-nan,Email:wanghenan0508@163.com.1美国DRG付费制度的发展历程1.1开发引入DRG根据资源消耗和临床特征的相似性与同质性，对住院病例进行分组。为了方便医院管理，使医院的行为可以测量和评估，1969年耶鲁大学开始尝试按照病人分组来测量医院产出，由此开发出一套完整的病例分组系统——按疾病诊断相关分组（DRG）。DRG基于11“产品”的概念，因其能够对医疗服务领域的产出进行清晰界

6、定和测量，研发过程得到了美国社会保障部门的资金支持[1]。Medicare建立之初，采用的是按服务项目付费的事后补偿方式，但是这种补偿方式带来了Medicare支出的连年急剧上涨，从1967年的年度30亿美元上涨到1983年的年度370亿美元[2]，平均每年增长17%，Medicare开始出现偿付危机。在这种情况下，美国政府开始实施基于DRG的预付费制度（DRG-PPS），以向医疗服务“产品”付费的预付制度代替了向医疗服务项目付费的后付制度，对同一诊断组中的每个住院病例按固定偿付额（flatrate）支付，由医疗照护与医疗救助服务中心（CentersforMedicare&Medi

7、caidServices,CMS）负责实施[3]。由此，美国成为世界上第一个实行DRG付费制度的国家。1.2推进实施为了给医院留出调整和适应的时间，减小改革阻力，美国DRG付费制度采用了按医院财政年度逐步引入的方式，用4年时间实现了付费方式的完全转变。前3年采取组合费率，即由个体医院成本、区域费率和国家费率三部分组成，第1年组合费率主要由医院实际的医疗成本组成，逐步过渡至第3年费率主要由区域和国家费率的组成，第四年（1987年）实现全部为国家费率（详见表1）[4]。表