附表1预防接种异常反应快报

《附表1预防接种异常反应快报》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、附表1预防接种异常反应快报广东省疑似预防接种异常反应快报年第期广东省______市______县疾控中心年月日报：送：联系人及电话：报出时间：年月日:我中心年月日，收到市县（区）一例严重疑似预防接种异常反应报告，情况如下：一、病例基本信息及发病情况患者姓名性别年龄岁住址既往病史发病时间就诊医院主要临床症状体征临床诊断二、接种疫苗情况接种时间疫苗名称生产厂家批号三、初步意见要求分析事件可能原因，对反应分类做初步判断。四、事态进展扼要描述已采取措施，现场处置情况（家属要求、态度，现场秩序等）五、建议准备采取的进一步措施。报告人审核人签发人-3-附2严重AEFI事件调查报告模板某市某县某

2、镇一起接种疫苗后严重残疾/死亡病例的调查报告（参考）前言，介绍报告信息来源、时间，事件扼要内容。本级何时向谁做了报告，派出哪些人员前往调查处理。一、患儿病史及诊治情况（一）基本情况患者姓名、性别，住址。婴幼儿出生情况、未成年人监护人基本信息。（二）发病过程详细描述本次疾患的发生事件、初始症状，疾病进展经过，患者目前情况，主要临床检查结果。发病过程尽量采用住院、门诊病历资料，摘录重要病史和相关临床检查结果。现场调查获得的医护人员、监护人、护送人员等对患者发病经过的描述作为补充，并注明叙述者。二、疫苗接种情况（一）疫苗接种过程详细描述接种服务组织形式、接种现场情况、接种时间和地点；接种

3、实施情况、接种部位、途径、剂次和剂量、打开的疫苗何时用完；安全注射情况、注射器材的来源、注射操作是否规范。疫苗生产厂家，批号，规格，有效期。-3-（二）接种门诊及接种人员资质接种门诊名称，是否有接种资质。接种人员姓名，性别，年龄，是否具有预防接种培训合格证，证书编号。（三）既往接种史患儿既往接种疫苗情况，疫苗名称、生产厂家，有无不良反应报告。三、同批次疫苗使用情况该批疫苗供应渠道，运输方式，存储方式，保存冰箱、冷库温度记录。本级疾病预防控制机构（单位）从何处购进多少支该批疫苗，供往何处，其中供往事发门诊/县/市多少支。该接种单位接收多少支疫苗，已使用多少支，其他接种者AEFI发生情

4、况。截至报告时间，查询国家儿童预防接种信息系统，本辖区内该批号疫苗AEFI报告情况。四、事态进展描述家属对事件的认知、态度和要求，是否采取过激做法；当地有关部门采取的措施、效果；事件解决情况等。五、初步意见根据患者接种、发病诊治等情况，调查组核实患者的临床诊断结果，并就与疫苗的关系做初步判断。六、建议（一）有关部门需要采取的进一步措施。（二）为明确临床诊断、预防接种异常反应调查诊断需要的进一步检查、调查工作。快报功能目。

5、（三）本例对进一步做好预防接种工作的借鉴之处。-3-