残疾人基础信息采集表

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1、残疾人基础信息采集表_______区_______街道_______社区（村）采集人______时间______编号______基础信息基本信息姓名性别出生年月身份证号政治面貌1中共党员2共青团员3民主党派4群众5学生6其他参政议政情况1人大代表2政协委员3党代会代表（A全国B省C市D区县）婚姻状况1未婚2初婚有配偶3再婚有配偶4离婚5丧偶6其他文化程度1未上学2小学3初中4高中5中专6大专7大学本科8研究生9博士在读情况□是□否本人特长1音乐2乐器3舞蹈4书法5美术6文学7写作8英语9体育10法律11摄影

2、12烹饪13编织14家电维修15棋类16计算机17插花18种植养殖19服装制作20其他残疾人专用车1机动三轮车2电瓶车3手摇轮椅车专用车车牌号专用车车证号残疾人专职委员签订劳动合同（□是□否）待遇元/月社工（□是□否）残疾信息持证状况□是□否残疾类别1视力2听力3言语4肢体5智力6精神7多重8其它证件申请类型1新申请2换领申请（A.毁损B.等级变化C.统一换发D其他）3补办申请致残时间申领时间审核日期领证日期评定医院未持证原因1未领证2未评定3未定性4评定未通过监护人情况姓名与残疾人关系1配偶2子女3孙子女

3、4父母5祖父母6兄弟7姐妹8其他出生年月身份证号家庭住址区街道村（居）委会__________________邮政编码住宅电话移动电话经济状况家庭情况称谓姓名出生日期文化程度是否残疾工作单位电话收入情况元/月元/月元/月元/月1、一户多残□2人□3人□3人以上2、老养残□是□否3、孤残□是□否家庭总收入元/月家庭总支出元/月住房建筑面积平方米住房来源1自购2租赁3借用4拆迁过渡5经济适用房6廉租房7其他目前获取信息渠道1网络2电视3电脑4收音机5电话6书籍7报纸8其他需求5康复服务康复项目1、手术治疗2、康

4、复训练3、辅具适配4、6岁以下残疾儿童康复5、其他6、无已实施康复项目（填写数字）正在实施项目需求项目康复服务与需求康复方式手术名称确诊时间部位手术时间及医院效果(1好2中3差)经费来源（1免费2自费3公费4其他）需求是/否手术治疗白内障复明左右双人工晶体植入左右双耳蜗植入左右双肢体矫治左右双其他康复训练项目受训机构起止时间措施效果经费来源需求聋儿语训1助听器2耳蜗脑瘫智残儿童康复训练盲人定向行走精神病康复诊断机构类型治疗方式治疗机构经费来源需求1住院2服药辅具适配残疾类别已用辅具品种需求(填写数字)经费来

5、源（1免费2自费3公费4其他）视力1助视器2盲杖3盲人书写用具4盲人报时用具听力语言1助听器2耳蜗3语言训练器具4会话交流用具智力1认知图片2认知玩具3启智用具肢体1生活自理器具2辅助坐、卧、翻身、站立器具3拐杖及助行器具4防褥疮垫5集尿器具6坐便器具7阅读书写器具8操作电脑辅助器具9其他装配假肢时间部位装配矫形器时间部位轮椅、手摇三轮车等代步工具时间其他其他服务服务项目已接受的服务项目种类拟申请服务种类(填写数字)经费来源（1免费2自费3公费4其他）心理服务1心理咨询2心理治疗3家庭成员心理支持4其他知识

6、普及1培训残疾人2培训亲友3家长学校4普及读物5知识讲座6其他转介服务1转诊2咨询3文化教育4职业培训5劳动就业6生活保障7家庭无障碍改造58参与社会生活9其他其他服务1购买2租借3咨询4信息5志愿者服务教育培训学历教育１特殊教育2普通学校随班就读3电大残疾人远程教育4其它___________需求学习简历在何学校学习起止时间所学专业学历毕业情况领取助学金时间(高中、大专、本科以上学生段)助学金(元／次)职业培训1保健按摩（1医士2医师3主治4副高5正高）2计算机（低中高）3服装制作４美容美发5维修6种植养

7、殖7编织8烹饪9插花10其他___________需求职业培训情况起止时间培训内容培训机构名称结业状况经费经费出处省以上省市区技术等级证书名称专业技术职称时间等级编号职业技术资格参加职业技能竞赛□是□否竞赛级别1国际2全国3省4市5其他参赛项目获奖名次获奖证书参赛时间需补助或减免教育培训费用□是□否1奖学金2助学金3减免学杂费4减免寄宿费5减免培训费6其他劳动就业就业状况1在职2无业3待业4失业5下岗6离退7其它5就失业情况就失业情况职业分类1国家机关、党群组织、企业、事业单位人员2专业技术人员、室内装饰设

8、计师、企业人力资源管理人员3办事人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8个体9灵活就业10其他就业类别1集中就业2按比例就业3个体就业4公益岗位就业5机关事业单位就业就业经历工作单位起止时间是否签订劳动合同月薪保险情况已接受就业服务1求职登记2职业指导3就业推荐4技能培训5再就业培训6创业扶持就业、失业登记证发证单位发证时间证件编号就业需求就业安置与扶持1求