胰岛素泵胰岛素剂量设置和调节的基本方法

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胰岛素剂量设置和调节的基本方法 首先确定血糖控制目标为每个病人确定个人的血糖控制目标。成年病人的一般控制目标：餐前：80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l)餐后2小时：<180mg/dl(<10mmol/l)入睡前：100-140mg/dl(5.6-7.8mmol/l)夜间3点：>90mg/dl(>5mmol/l)若反复出现低血糖，适当提高控制目标：餐前：100-160mg/dl(5.6-8.9mmol/l)若怀孕，适当减低目标血糖值：餐后：<120mg/dl(6.7mmol/l)注意前后两次血糖的差值<50mg/dl(2.8mmol/l) 准备工作（一）医生或医疗小组提供24小时的咨询服务家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）毛细血管血糖与静脉血糖的对比 准备工作（二）中、长效胰岛素的洗脱期：中效：18—20小时长效：至少24小时选择注射部位：腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少部位的更换：其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位3—5cm 初始每日剂量计算每日胰岛素总量根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量＝体重×0.44根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）一日总量＝用泵前胰岛素用量×(75%-80%) 胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚×75%－80％×50%×50%1/2420%15%15%注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。 起始基础量根据胰岛素总量计算起始基础量＝一日总量×50％根据体重计算起始基础量＝体重X0.22注意：1）一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。2）临床一般分三至五段：0：00-4：00am；4：00am-8：00am；8：00am-12pm。 基础率0：00@0.6u/hr.基础率回顾缓慢持续的输注持续输注从设置一个基础率开始调整/增加基础率目的:模仿一个正常功能的胰腺,维持血糖稳定0.60.50.60.70.70.60.70.70.70.50.50.52.3：00@0.7u/hr.3.8：00@0.5u/hr. 餐前大剂量总餐前大剂量＝一日总量×50％分配：方法A：再根据每餐的进餐量进行分配，早餐前大剂量＝一日总量×20％中餐前大剂量＝一日总量×15％晚餐前大剂量＝一日总量×15％方法B：根据碳水化合物计算由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。 碳水化合物系数ICR计算公式＝每天碳水化合物（克数）／全天胰岛素总量含义：1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数由每个人的胰岛素敏感性决定一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u 碳水化合物系数－500/450法则每日胰岛素总量TDD500法则（速效胰岛素）450法则（常规胰岛素）202523252018301715351413401311501096088AdaptedfromPocketPancreas,Copyrightc1994,DiabetesServices,Inc. 敏感系数（x)=定义：注射1单位胰岛素2－5小时BG降低的数值为x（mmol/L)胰岛素敏感系数ISF1500每日总量×18注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动SkylerJSet，DiabetesCare1982 胰岛素敏感系数－1800/1500法则每日胰岛素总量TDD1800法则（速效胰岛素）1500法则（常规胰岛素）2090mg/dl75mg/dl2572mg/dl60mg/dl3060mg/dl50mg/dl3551mg/dl43mg/dl4045mg/dl38mg/dl5036mg/dl30mg/dl6030mg/dl25mg/dl7524mg/dl20mg/dl10018mg/dl15mg/dlAdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A. 胰岛素补充剂量计算补充量=BG=实际血糖Y=理想血糖胰岛素敏感系数X=1500/每日胰岛素用量BG—YX 补充剂量的使用餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入餐前量餐后测得高血糖，可80%给予（防止低血糖）睡前测得高血糖，可50%~80%给予（防止低血糖） 大剂量进餐&高血糖大剂量进餐&零食1:10如何纠正高血糖早餐60gms6.0units午餐48gms4.8units血糖监测250mg/dl250-100=+3u50血糖监测70mg/dl70-100=-0.6u50BG-100=#UnitsSF(胰岛素敏感系数)1:506.0u(meal)+3.0u(highBG)9.0u4.8u(meal)-0.6u(highBG)4.2u(1单位胰岛素/10gms碳水化合物) MiniMed估算过程：Esttotal:Foodintake:实测血糖值:Food:Correction:Activeins:大剂量向导计算器自动计算胰岛素大剂量美敦力712泵胰岛素泵治疗的金标准8.0U20060gr2.0U6.0U进食估算值:血糖校正值:估算总值:活性胰岛素量:7.0U1.0U碳水化合物量: 胰岛素泵的精细调节3个决定因素基础率碳水化合物比率胰岛素敏感系数 调整基础量的原则基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。60％患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5am—7am临床上基础率常从3－5段开始 以下情况需要调整基础量体重的显著变化:增加或下降5-10%以上活动量的显著变化低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30%妊娠:3am基础率减少；黎明时增加2—3倍（与3am基础率比较）生病或感染期间：通常需要增加基础率月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率合并其他用药：如强的松，需增加基础率 基础率:0:00@0.6u/h调整夜间基础率稳定而良好的基础率BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs---------------MealBolus---------------Corr.Bolus---------------23:001203:001177:0090保持非进餐状态的血糖稳定(夜间&两餐间)正确设定夜间基础率:稳定而良好的基础率 血糖上升，应增加基础率1stDayBedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusDate:2ndDayBedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs基础率:0:00@0.6u/h23:001203:001257:00188BasalRate:1.0:00@0.6u/h2.3:00@0.7u/hr3.7:00@0.6u/hr23:001203:001257:0082---基础率一次增加0.1单位良好而稳定的基础率夜间基础率调节不好黎明现象在血糖开始升高或降低的2－3个小时前就开始调整基础率 消除夜间发生低血糖的危险患者可以整晚安然而睡提高患者的依从性患者新的一天从良好的血糖开始先进行夜间基础率的调整确认/调整夜间基础率 DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:00BG12290Carbs---MealBolus---Corr.Bolus---DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTimeBGCarbsMealBolusCorr.Bolus基础率:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr60gmsICR:1:154.0u餐后血糖控制在目标范围内，ICR是正确的9:25136Note:餐后BG应比餐前略高，但不超过餐前血糖50mg/dl确认/调整碳水化合物系数餐前与餐后2hr的血糖对比 餐后血糖>目标降低ICRDate1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:15BG12290Carbs---60gmsMealBolus---4.0uCorr.Bolus------Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTimeBGCarbsMealBolusCorr.Bolus202I:C1:153:001227:0060gms5.0u9:15要确定是否正确计算碳水化合物系数尝试I:C1:12确认/调整碳水化合物系数99125178125比较餐前和餐后2hr血糖BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr 餐后血糖<目标增加ICRDate1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:15BG1229066Carbs---60gmsMealBolus---4.0uCorr.Bolus------Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusICR:1:153:001227:009960gms3.3u9:15130确认/调整碳水化合物系数比较餐前和餐后2hr血糖BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr90ICR:1:18125 确定ICR，需要比较:餐前血糖与餐后2小时血糖在开始调整阶段，应保持进食低脂肪餐/碳水化合物含量较为固定的食物ICR估算正确的表现:血糖在餐后2小时没有显著的升高或降低：不超过50–70mg/dl*请牢记，早，中，晚餐的ICR可能会有所不同确认/调整碳水化合物系数 餐前量的应用时间餐前30分钟测血糖血糖达标给予bolus后30分钟进餐血糖过低给予bolus后立即进餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分血糖过高＞150mg/dl，给予bolus后45分钟进餐＞200mg/dl，给予bolus后60分钟进餐，并后吃食物中碳水化合物部分 合理使用双波大剂量当我们食用多种成分不同的食物时（碳水化合物＋蛋白质＋脂肪），餐后血糖控制不佳时，我们应想到使用双波给药方式：1）bolus的2/3量通过Normal波给予2）bolus的1/3量通过Square波给予高蛋白质食物：分2小时给高脂肪食物：分3－4小时给高蛋白质食物：分1小时给高脂肪食物：分2小时给超短效胰岛素短效胰岛素 Date1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:1513:0015:2518:00BG1221101365012862Carbs---60gms----45gmMealBolus___4.0u____3.0uCorr.Bolus____________Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:oo7:009:1513:0015:2518:0020:30BGCarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率BasalRate:1.0：00@0.5u/hr3：00@0.7u/hr7：00@0.6U/hr4.9：00@0.5u/hr12260gms6.0u1368245gm3.01287875gm5.0u125Note:可能需要调整白天基础率的起始时间确认/调整白天基础率99调整后要测试血糖BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hrICR:1:10 Date1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:1513:0015:2518:00BG122110136188128172Carbs---60gms----45gmMealBolus___4.0u____3.0uCorr.Bolus____________Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:1513:0015:2518:0020:30BG122991369012888125CarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前血糖高于餐后血糖，应增加白天基础率BasalRate:1.0:00@0.5u/h2.3:00@0.7u/hr3.9:00@0.6u/hr60gms6.0u45gm3.075gm5.0u确认/调整白天基础率BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr9:00@0.5u/hrICR:1:10 确认/调整白天基础率让患者遵照他们的饮食习惯进餐:但不要在两餐之间进食将餐后2hr血糖与下一餐的餐前血糖进行对比;如果血糖升高增加基础率如果血糖降低降低基础率确认血糖的变化调整的2－3天内进行多次血糖监测-观察血糖的变化趋势Goal:餐后2hr血糖与餐前血糖比较，相差不应>50mg/dl Date1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime5:007:009:1513:0015:2518:00BG2501101367912888Carbs---60gms----45gm60gmMealBolus____6.0u____4.5u6.0Corr.Bolus3.0u________Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:1513:0015:2518:0020:10BG12090136132128188Carbs60gms45gmMealBolus6.0u3.0u7.5uCorr.Bolus当患者纠正他的高血糖时，应在2hr内进行血糖监测，以确定血糖是否达标75gm+1.8u125188–100=1.8u509.3u当前BG-目标BG(100)=#UISF(50)250–10050=3.0units补充大剂量BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr9:00@0.5u/hrICR:1:10ISF:50胰岛素敏感系数 补充大剂量胰岛素敏感系数确定ISF，需要对比:输注补充大剂量前的血糖与输注补充大剂量后的血糖当符合下列条件时，ISF已被正确调整:调整后2hr血糖不超过目标值30mg/d(目标值:100mg/dL–120mg/dL)3小时内再测一次血糖以确认血糖在目标范围内确定胰岛素敏感系数(ISF) 将学到的应用在实践中!优化血糖管理 系统的调节过程从夜间基础率开始调节调整血糖的过程中尽量进食低脂肪，碳水化合物含量恒定的食物当碳水化合物系数已经确定后再进食高脂肪餐进食高脂肪餐时应考虑使用“双波大剂量”的选项学习治疗的逻辑鼓励患者自己学习调整血糖的规律血糖的精细调整:如何将血糖的精细调节应用于胰岛素泵治疗 患者:22岁MDI=52u/天无法感知的低血糖时而发生体重:138lb.HbA1c=7.7ICR:1:12ISF=40Date1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DHSTime12:0014:1517:5518:3023:15BG721315611288Carbs37gm-0-60gm-0-12gmMealBolus3.0u-0-5.0u-0-1.0uCorr.Bolus-0--0--1.1u+3.9u-0-Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DHSTime3:107:159:3612:3014:4418:3520:5523:30BG9068125551426110692Carbs-054gm-0-75gm-0-66gm-0--0-MealBolus4.5u6.2u5.5uCorr.Bolus-0.8u3.7u-1.15.1用泵前7pmChangedBR0:00@0.5u/hrBasalRate:0:00@0.6u/hr调整基础率 患者:22岁MDI=52u/天无法感知的低血糖时而发生体重:138lb.HbA1c=7.7ICR:1:12ISF=40125128861297412688124BGCorr.Bolus-0-6.0u5.7u5.0uMealBolus-0--0-72gm68gm60gm-0-Carbs23:1521:2519:0016:0013:4510:308:123:08TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal4thDayDateWalkingCorr.Bolus6.0u5.0u4.0uMealBolus-0--0-71gm-0-60gm48gmCarbs122120781388413466117BG23:0020:1418:0615:1212:459:227:033:05TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal3rdDayDate12am@0.5u/hr.3am@0.4u/hr.7am@0.5u/hrBasalRate:0:00@0.5u/hr调整基础率 患者:32岁:Type1,G4P2A1,怀孕11周.MDI=96udayWT:182lb.HbA1c=8.21.6u_____1.2u+0.22.51.5u+0.3u7.3uCorr.Bolus_____9.0u2.3u_____7.0uMealBolus-0--0-74gm-0-18gm-0-49gm-0Carbs10417171158105168108106BG23:0020:3518:2515:4013:309:157:053:10TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal2ndDayDate2.0u1.7u+4.48.5Corr.Bolus-0-8.0u-0-4.3uMealBolus-0-56gm-0-30gmCarbs10218397172210BG23:1520:0017:4014:5512:45TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal1stDayDate用泵前洗脱期ICR=1:6BasalRate:0:00@1.2u/hrICR=1:7ISF=1:25餐后高血糖调整碳水化合物系数 患者:32岁:Type1,G4P2A1,怀孕11周.MDI=96udayWT:182lb.HbA1c=8.21.8uCorr.Bolus7.5u8.4u7.5uMealBolus112129951186915489115BG23:0020:1218:0015:1012:459:287:223:05TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal3rdDayDateICR1:6Corr.Bolus7.5u8.4u9.0uMealBolus-0-45gm-0-51gm45gmCarbs101105831018412688108BG0:1520:0017:4515:3013:1510:008:123:08TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal4thDayDateICR=1:5Breakfast(only)ICR=1:6(L&D)BasalRate:0:00@1.2u/hrISF:1:25调整碳水化合物系数 Hx:44岁:Type2:胰岛素抵抗，高血糖MDI=200udayWT:260lb.HgA1c16.55.0u17u14.0uCorr.Bolus12u-----MealBolus60gm-----Carbs238177312BG9:447:303:15TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnalDate-------7.5u13.5u9.5u27.5u7.5u14.530.5u2ndDayCorr.Bolus-------6.0u18u------16uMealBolus-0-30gm90gm-0-80gmCarbs250210245218315BG23:3520:2017:4514:1211:48TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal1stDayDatePre-PumpStartBR=2.2ICR1:4SF=1014.0u12:0010880gms20u14:3014517:5518845gm11u9.0u20:3013823:00192BasalRate:0:00@2.0u/hrICR:1:5ISF:15全面调节血糖 Corr.BolusMealBolusCarbsBGTimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal4thDayDate9u26u11u26u17u29uCorr.Bolus17u15u12uMealBolus69gm60gm48gmCarbs166155198150212142267228BG22:4820:2618:0014:3012:109:186:503:14TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal3rdDayHx:44岁:Type2:胰岛素抵抗，高血糖MDI=200udayWT:260lb.HgA1c16.58:30pmIncreasedBR12am@2.5u/hr.3:061447:00130403u13u9:2214012:309868gm17u14:4414618:0011244gm11u1u12u20:1512823:0012610uBasalRate:0:00@2.2u/hrICR=1:4ISF=10全面调节血糖 术前快速粗调（参考胰岛素泵治疗粗调章节）由于手术前一日晚开始禁食，故停止早餐前大剂量术中上麻醉前测血糖，一般全麻时需停泵（低代谢）结束时即恢复基础率局麻或硬膜外麻使用基础率维持术后如禁食则基础率维持（不加餐前量），一般基础率↑10-30％（应激反应）如进流质则10pm-6am基础量不变，把原来餐前量的50－80％平均分布到原来6am-10pm的基础率上（一）围手术期胰岛素泵得应用 （二）恢复打针剂量参考A.强化治疗（一天用4次RI）早餐前打RI的量（短效）：用泵时早餐前加（6am-11am的基础量总和）再增加10%-20%的量中餐前打针量（短效）：用泵中餐前量加（11am-5pm的基础量总和）再增加10%-20%的量晚餐前打针量（短效）：用泵晚餐前量加（5pm-10pm的基础量总和）再增加10%-20%的量睡前打针量（中效）：（10pm-6am的基础量总和）再增加10%-20%的量 B.改用两次打针早餐前打RI的量：[用泵时早餐前量+（6am-6pm的基础量总和）+（短效RI）（中效RI）用泵中餐前量]+增加10%-20%的量（中效RI）晚餐前打RI的量：[用泵时晚餐前量+（6pm-6am的基础量总和）]+（短效RI）（中效RI）增加10%-20%的量注：看一看短效与中效的比例，1：2为30R，1：1为50R （三）生病期间的注意事项继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录血糖＞200mg/dl，并且不能进食：如果尿Ket（-），每4小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮体 运动时的注意事项估计临床情况：代谢状态、心血管系统的功能、并发症的情况合理的运动计划：强度、持续时间、频率血糖自我监测的重要性认识立即出现和延迟出现的低血糖 运动时胰岛素剂量调整情况对策如果在早餐前或者正餐前4-6小时运动↓50%基础率（有时在运动前30-60分钟前开始↓如果暂时停泵，时间不要超过2小时停泵超过2-4小时，需要额外皮下注射胰岛素如果餐后1-3小时内运动↓餐前量短时间的剧烈活动不必调整胰岛素用量 冬季运动注意事项保证胰岛素泵的适当温度冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身适当减少基础率和餐前量 妊娠期间的血糖目标空腹血糖60—90mg/dl餐前和睡前血糖60—90mg/dl餐后1小时血糖120—140mg/dl2am—6pm＞60mg/dlHbA1C接近6% 妊娠期间胰岛素剂量的调整时间原因变化前三个月恶心、呕吐，夜间低血糖Ins用量↓妊娠后期胎盘分泌的对抗Ins激素↑Ins用量↑（加倍） 系统的调节过程从夜间基础率开始调节调整血糖的过程中尽量进食低脂肪，碳水化合物含量恒定的食物当碳水化合物系数已经确定后再进食高脂肪餐进食高脂肪餐时应考虑使用“双波大剂量”的选项学习治疗的逻辑鼓励患者自己学习调整血糖的规律血糖的精细调整:如何将血糖的精细调节应用于胰岛素泵治疗 谢谢！