经营兴奋剂目录所列蛋白同化制剂肽类激素申报,审查表

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1、经营兴奋剂目录所列蛋白同化制剂肽类激素申报、审查表申报单位申报日期受理日期湖南省食品药品监督管理局制企业基本情况企业名称注册地址仓库地址经营范围许可证编号GSP证书编号法人代表企业负责人专管员姓名联系电话验收、检查、养护、保管、销售、出入库登记制度及记录情况专库或专柜及冷库内专区情况拟经营兴奋剂目录所列蛋白同化制剂、肽类激素药品目录4，6-雄二烯-3-酮　　　　□克仑特罗　　　　　　　　□雄烯二酮　　　　　　　　□氯司替勃（氯斯太宝）　　□雄烯二醇　　　　　　　　□达那唑　　　　　　　　　□勃拉睾酮（双甲睾酮）　　□脱氢氯甲基睾酮　

2、　　　　□双氢睾酮　　　　　　　□屈他雄酮（羟甲雄酮）　□勃地酮（宝丹酮）　　　　□雄-1-烯-3，17-二酮　　　□1，4-雄二烯-3，17-二酮　□普拉雄酮　　　　　　　　□5A-雄烷-3B，17B-二醇　　□米勃龙　　　　　　　　　□氟甲睾酮　　　　　　　　□诺龙　　　　　　　　　　□甲酰勃龙（醛甲宝龙）　　□19-去甲雄烯二醇　　　□孕三烯酮（强诺酮）　　　□19-去甲雄烯二酮　　　　□4-羟基睾酮　　　　　　　□诺勃龙（双乙基诺龙）　　□4-羟基诺龙　　　　　　　□诺乙雄龙（乙基诺龙）　□美雄诺龙　　　　　　　　□羟甲烯龙

3、（康复龙）　　　□美雄酮　　　　　　　　　□1-睾酮　　　　　　　　　□美替诺龙（迈载诺龙）　　□睾酮　　　　　　　　　　□美雄醇　　　　　　　　　□群勃龙（追宝龙）　　　　□甲睾酮　　　　　　　　　□折仑诺　　　　　　　　　□羟勃龙（氧宝龙）　　　　□氧雄龙（氧甲氢龙）　　　□羟甲睾酮　　　　　　　□奎勃龙　　　　　　　　　□司坦唑醇　　　　　　　　□司腾勃龙（2-甲基-5A-雄-1烯-3-酮-17B-羟基）　　　□美睾酮　　　　　　　　□肽类激素促红细胞生成素　　　　　□垂体促性素　　　　　　　□生长激素和胰岛素生长因子□胰岛素

4、　　　　　　　　　□绒促性素　　　　　　　　□促皮质素　　　　　　　　□现场检查记录检查组成员检查员姓名职务检查项目现场检查情况及结论检查组长签字年月日企业意见企业负责人签字年月日审批意见市、州局审查意见市、州局分管局长签字：审核意见省局市场处分管处长签字：审定意见省局分管局长签字：