食品生产许可发证检验机构申请书

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1、食品生产许可发证检验机构申请书类别：加工食品　　单位名称：　　（盖章）申请日期：　年　　月　　日　广西壮族自治区食品药品监督管理局—3—申请单位基本情况单位名称所在省所在市（地）所在区(县)组织机构代码机构地址法定代表人邮政编码联系人电话传真电子邮箱资产性质成立日期营业执照登记机关营业执照注册号事业单位法人登记管理机关事业单位法人证书编号所属行业单位性质固定资产（万元）检验设备价值（万元）总人数检验人员数技术负责人技术负责人职称挂靠单位名称挂靠单位组织机构代码挂靠单位法定代表人挂靠单位性质计量认证有效期

2、年　月　日至　　　年　月　日认证单位实验室认可有效期年　月　日至　　　年　月　日认可单位主要职责—3—申请单位工作场所办公占地m2检验占地m2房屋m2房屋m2各部门人员组成部门部门负责人部门人员数—3—拟承担食品生产许可证检验任务的工作人员情况表序号姓名身份证号码学历所学专业职称职务工作岗位上岗证号有效期—13—与申请检验任务相关的主要检验设备情况表序号设备名称规格型号购置日期产地数量完好状态—13—食品生产许可发证检验产品范围申请表序号食品类别发证产品申证单元及具体品种是否具备检验资质原发证检验单位填

3、写新申请（或增加品种）单位填写备注是否列入目录/时间发证检验批次是否提出检验申请是否承担监督抽检任务/检验批次其它任务检验批次1粮食加工品小麦粉小麦粉大米大米挂面挂面其它粮食加工品谷物加工品谷物碾磨加工品谷物粉类制品2食用油、油脂及其制品食用植物油食用植物油食用油脂制品食用油脂制品食用动物油脂食用动物油脂3调味品酱油酱油食醋食醋味精味精鸡精调味料鸡精调味料酱类酱类调味料液态半固态固态调味油—13—4肉制品肉制品腌腊肉制品酱卤肉制品熏烧烤肉制品熏煮香肠火腿制品发酵肉制品5乳制品乳制品液体乳乳粉其他乳制品婴

4、幼儿配方乳粉婴幼儿配方乳粉6饮料饮料瓶装饮用水碳酸饮料茶饮料果（蔬）汁及其饮料—13—7方便食品方便面方便面其他方便面8饼干饼干饼干9罐头罐头畜禽水产罐头果蔬罐头其他罐头10冷冻饮品冷冻饮品冷冻饮品11速冻食品速冻食品速冻面米食品速冻其他食品12薯类和膨化食品薯类食品薯类食品膨化食品膨化食品13糖果制品糖果制品糖果巧克力及巧克力制品代可可脂巧克力制品果冻果冻—13—14茶叶及相关制品茶叶茶叶含茶制品含茶制品边销茶制品边销茶制品代用茶产品代用茶产品15酒类白酒白酒葡萄酒及果酒葡萄酒及果酒啤酒啤酒黄酒黄酒其

5、他酒配制酒其他蒸馏酒其他发酵酒16蔬菜制品蔬菜制品酱腌菜蔬菜干制品食用菌制品其他蔬菜制品（无细则）17水果制品蜜饯蜜饯水果制品水果干制品果酱—13—18炒货制品及坚果制品炒货制品及坚果制品炒货制品及坚果制品19蛋制品蛋制品再制蛋类干蛋类冰蛋类其它类20可可及焙烤咖啡产品可可制品可可制品焙烤咖啡焙烤咖啡21食糖糖糖22水产制品水产加工品干制水产品盐渍水产品鱼麋制品其他水产加工品水产调味品水产动物油脂及制品风味鱼制品生食水产品水产深加工品—13—23淀粉及淀粉制品淀粉及淀粉制品淀粉淀粉制品淀粉糖淀粉糖24糕

6、点糕点糕点25豆制品豆制品发酵性豆制品非发酵性豆制品其他豆制品26蜂产品蜂产品蜂蜜蜂王浆（含蜂王浆冻干品）蜂花粉蜂产品制品27特殊膳食食品婴幼儿及其他配方谷粉婴幼儿配方谷粉其他配方谷粉28其他食品—13—提交的文件资料情况序号文件资料名称页数申请单位基本情况说明—13——13——17—申请单位声明　　在此，我郑重声明本单位上述填写内容真实，并接受审查。在取得检验任务后，将严格执行生产许可证食品检验等有关法律法规规定，客观、公正、及时出具检验报告，保证检验检测质量，接受监督检查。申请单位负责人（签字）：单

7、位（公章）日期：自治区食品药品监督管理局食品生产监管处意见　　　　　负责人签字：　　　　　　年　　月　　日（盖章）自治区食品药品监督管理局审批意见　　　　　负责人签字：　　　　　　年　　月　　日（盖章）—17—《食品生产许可证食品检验机构申请书》填写说明1适用范围适用于检验机构承担生产许可证食品质量检验任务的申请。2封面2.1单位名称：填写申请单位的全称，并加盖公章。2.2申请日期：填写申请单位实际申请时间。3申请单位基本情况填写与申请单位相关的机构基本情况。3.1.1机构地址：填写申请单位的详细地址，

8、包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）。3.1.2法定代表人：填写申请单位合法的代表人，对于非法人单位此栏可以不填写。3.1.3资产性质：按照国有或私人填写。3.1.4营业执照登记机关：填写直接登记的工商部门，事业法人单位不填写。3.1.5营业执照注册号：填写工商部门发放的营业执照上的注册号。企业法人单位填写，事业单位法人单位不填写。3.1.6事业单位法人登记管理机关：填写直接登记的事业单位管理部门。