放射诊疗建设项目职业病防护设施

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1、放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收申请书项目名称XX市***医院医用X射线工作用房建设项目建设单位（公章）XX市***医院申请日期201*年**月**日项目名称XX市***医院医用X射线工作用房建设项目工程地址XX市**路**号项目性质新建□改建√扩建□法定代表人张**项目负责人王**联系人李**联系电话158********总投资概算（万元）500其中：放射卫生投资200万元实际总投资（万元）其中：放射卫生实际投资200万元建设单位地址XX市**路**号邮政编码31XXXX职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位**

2、**检测技术有限公司审核机关XX市卫生计生局审核时间201*年**月**日审核批准文号X卫[201*]**号职业病危害类别一般√严重□职业病危害控制效果评价单位****检测技术有限公司职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数1275上岗前体检人数000体检合格人数12培训单位XX市卫生局职业禁忌证人数0实际培训人数12放射卫生管理措施放射卫生管理制度和操作规程有√无□放射卫生档案和健康监护档案有√无□放射应急救援预案有√无□申报材料：√1、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告（1份）√2、放射诊疗建设项目职

3、业病危害预评价审核同意证明材料（复印件）（1份）√3、委托申报的，应提供委托申报证明（1份）申请单位法定代表人：（签字）年月日申请单位：（公章）年月日