霍山血透感染事件引思考

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1、霍山血透感染事件引思考时间：2009-12-21    文章来源：北京市公共卫生信息中心    　　11月以来，在安徽省霍山县医院进行血液透析治疗的多名就医者相继发现感染丙肝。安徽省卫生厅在接获该事件的报告后，采取积极措施，应对处置该事件。12月11日，该事件调查结果公布，认定血透病人感染丙肝是一起医源性感染事件，霍山县医院7名责任人被追责。　　　　一、事件回放　　11月底，霍山县医院部分血透病人在得知自己感染丙肝后，有患者将情况反映给了安徽当地媒体。很快，有关媒体在采访后报道了该事件。在媒体的持续轰炸下，霍山县

2、医院部分血透病人感染丙肝事件终于进入了公众的视野，并迅速发酵成了一个公共事件。　　在接到霍山县医院部分血透病人感染丙肝事件的报告后，安徽省卫生厅有关部门迅速组织查处，并向六安市卫生局发出责成对霍山县医院血透室进行整改的意见、向霍山县卫生局发出迅速调查处理霍山县医院血透病人感染丙肝事件的督办函。12月8日和9日，由医政处负责人带队，又先后派出由感染科、肾内科、血透室、流行病学、卫生监督等专家组成的两支调查组前往霍山县展开调查。12月8日晚，卫生部派出的专家组也赶赴霍山县指导调查工作。　　现已查明，霍山县医院现有血透

3、机8台，自2003年以来，该院先后接待了201名血透患者，现有血透病人58人，其中有34例患者血样进行了丙肝病毒核酸检测，有28例阳性，其中9例为入院前感染。依据卫生部丙肝诊断标准，经国家和省专家组联合诊断，有19例患者初步诊断为医院感染，累计感染率达到32.76%。其中一名58岁的王姓患者12月13日死亡。　　　　二、事件处理　　12月9日，安徽省卫生厅对此提出了五条处理意见，要求霍山县医院血透室停业整顿；由市级医院接收原在霍山县医院血透的病人的诊治工作；立即组织调查事件原因；做好病人的安抚、解释和善后工作；依

4、法依规对责任人进行处理。　　经过卫生部和安徽省卫生厅、六安市卫生局专家深入实地调查，调查组认为霍山县医院血透室存在着各功能区域划分不清、布局设置不合理、消毒不严格、记录不全面、管理制度不健全、业务人员培训不到位、责任意识不强、管理不规范、监督管理职责没有认真履行等问题，是一起医源性感染事件。  　　  鉴于此次霍山县医院血透室发生的多人感染丙肝病毒，且造成了较坏的社会影响，依据相关法律法规，县医院有关责任人受到了处分。其中，霍山县医院院长叶义军作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，未能

5、认真履行职责，疏于防范和管理，且对事件发生反应不力、处置不当，没有及时上报，对此事负有领导责任，免去其县医院院长和党总支书记职务、给予党内严重警告处分；县医院血透室负责人、护士长田学翡工作管理不力，有章不循，血透操作不规范，产生交叉丙肝阳性感染的可能性增大，在此事中负有直接责任，给予留党察看一年和行政撤职处分；副院长潘家东、朱运武行政记过处分；医疗质量管理科科长兼院感办主任王芳云行政记大过处分；医务科科长李军行政记过处分；护理部主任朱存华行政记过处分。同时明确，血检后确定的丙肝病毒感染者，需要住院治疗和转院治疗的

6、，一切费用均由霍山县医院承担。经专家组认定的丙肝病毒感染者的直系亲属要求体检，体检费用也由县医院承担。　　事件发生后，霍山县委、县政府高度重视，成立了以县长为组长的调查工作领导小组，要求各相关单位迅速抓好整改落实，做到明确责任、问题整改、安抚治疗、调查处理、宣传解释、保障服务“六到位”，并举一反三，开展全面大检查，严格采取措施坚决杜绝县内其他卫生医疗结构出现类似事情。　　目前，霍山县医院已经开展全面整改，对原血透室的布局和工作流程进行规范化改造，新改建160平方米的房屋作为血透室病区。同时，加强了制度和人员管理，

7、添置4台血透机确保病人分区、分机透析，尽力把感染几率控制到最小。　　  　　三、血透病人感染丙肝暴露出管理漏洞　　随着调查的逐步深入，基层医疗卫生机构在管理和发展中暴露出来的诸多问题亟待解决。　　1.监督管理不到位　　经过卫生部和省卫生厅、六安市卫生局专家深入实地调查发现，霍山县医院存在监督管理不到位产生的漏洞。医院虽然设置院感室、护理部、医务科三个科室，分别承担着院内感染、护士操作培训、医生专业业务指导管理和督查的责任。但在实际运行中，三科室的管理制度只是写在墙上，没有认真检查执行情况。　　2.医务人员责任心缺

8、失　　在该院透析病人中，有部分病人曾到其他医院做过透析治疗，也有少数透析病人在医院附近租房合住。这样的情况极易造成交叉感染，后果严重。但部分医务人员对此却麻木不仁，未履行告知职责。　　3.  血透室布局设置不合规范　　血透室没有病人、医务人员双向通道，没有专用通道，没有明确的专用治疗室、专用治疗机，各功能区域划分不清，犯了医院感染类科室设置的大忌。在具体透析操作中，操作人