百年职校学生报名登记表

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1、百年职校学生报名登记表报名日期：年月日个人资料姓名曾用名照片性别民族身份证号码出生日期年月日联系电话座机号码（请加区号）：手机号码：本人是否有家庭成员就读或毕业于任意一所百年职校？□否□是，请说明：___________________________________户籍所在地详细地址和邮编通讯地址（现住址）和邮编报名意愿选择学校选择专业（主修课程）教育背景（从小学开始）学校名称时间是否毕业（未毕业的，请注明转学或辍学原因）年月至年月年月至年月3年月至年月曾受过何种奖励：曾受过何种处分：工作经历（如有请

2、填写）单位名称时间（由/至）职业月收入年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月其他信息学校将为学生准备校服，请告知本人身高：_______厘米体重：_______公斤鞋号：_______码本人是否吸烟？□否□是本人是否酗酒？□否□是本人曾患过何种重大疾病：家庭的特殊变故（例：单亲、孤儿）：学龄阶段是否曾留守老家？□否□是，如果是，＿岁至＿岁在老家留守，该期间与＿＿＿共同生活本人是否有犯罪记录？□否□是请说明：_______________________________通过何种渠道了解到百年职校？（多选

3、）□共青团□扶贫办□电视□广播□报纸□网络□原学校□亲属朋友□现场宣传□其他，请具体说明为何选择百年职校？（多选）□免费教育□师资力量□课程设置□技能证书□推荐就业□其他，请具体说明家庭收入情况家庭成员职业收入来源月收入父亲3母亲家庭主要成员及亲属（包括父母、兄弟姐妹及其他监护人）姓名与本人关系常住地址及邮编联系电话声明本人声明以上所有填写信息完整、真实、准确，所提供复印件和原件内容一致，并为因任何虚假或不完整信息而造成的相应后果承担一切责任。申请人签字：监护人签字：日期：3