施工现场周边环境安全评估表

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1、建筑施工现场周边环境安全评估表工程名称：荣成市第二十五中学综合楼工程地点：荣成市二十五中学院内荣成市建筑工程管理处印制甲方代表总监理工程师刘卫华施工单位技术负责人孙玉龙项目经理邱建峰安全评估人员职称证书岗位证书面积造价4238㎡/400万结构层高框架3.7*4层评估情况结论及相关措施1、施工现场周围无高压线路。2、在建建筑物北侧有建筑物，已在施工现场设围挡，因此不会对毗邻建筑物造成影响；3、施工现场无山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志等；4、本工程没有采用深基坑；5、周围没有公用设施；6、临建设施采用彩钢板，办公室、门卫等临建设施搭设在靠近大

2、门处；围挡墙采用彩钢板，搭设牢固可靠。7、对周边交通、行人、集贸市场无影响；8、（1）为减少噪音对环境的污染和危害，夜间施工不得超过22：00，高考期间夜间施工不得超过20：00点，保证考生的睡眠，还要严格执行本地一些特殊规定与周围居民签好防噪音协议书；基本情况（2）减少废水对环境的污染，采用排水沟，搅拌机冲洗废水必须经过沉淀方可排入下水道的措施；（3）为保证施工现场的清洁，减少固体废弃物对环境的污染，采用每天进行清理，施工现场有固定的垃圾站；（4）为减少粉尘对环境的污染，采用全封闭密目网。建设单位：现场负责人签字：年月日监理单位：现场负责人签字：年月日施工单位：现场负责人签

3、字：年月日评估项目1、毗邻高压线的状况2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；4、深基坑施工对周边环境的影响；5、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；6、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；7、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；8、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害；9、其他可能造成严重后果的危险源。建筑工程安全报监资料工程名称：荣成市第二十五中学综合楼施工单位：荣成虎山建筑工程

4、有限公司安全管理人员岗位证书复印件工程名称：荣成市二十五中学综合楼施工单位：荣成虎山建筑工程有限公司施工现场总平面布置图工程名称：荣成市第二十五中学综合楼施工单位：荣成虎山建筑工程有限公司