放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表

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1、放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表项目名称:建设单位（公章）:申请日期:年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制—3—项目名称工程地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算(万元)实际总投资(万元)建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别轻微£一般£严重£严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效果评

2、价单位申请类别备案£验收£职业健康检查总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有□无□设置或指定的职业卫生管理机构有□无□职业卫生管理制度和操作规程有□无□职业卫生档案和健康监护档案有□无□职业病危害事故应急救援预案有□无□—3—申报单位保证书本申报单位保证：本表所填写的内容正确无误，所提供的材料真、合法、有效，如有虚假或隐瞒造成不良影响,本单位愿承担相应法律责任。申报单位(盖章)

3、法定代表人签字：年月日年月日主管部门意见：主管部门领导(签名)：(单位公章)年月日—3—