此页不装入申请材料内

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1、（此页不装入申请材料内）承装（修、试）电力设施许可证申请表格式文本根据《国家能源局综合司关于修订印发承装（修、试）电力设施许可证申请表格式文本的通知》（国能综资质〔2015〕398号）、《国家能源局关于进一步做好承装（修、试）电力设施许可管理简政放权放管结合优化服务有关工作事项的通知》（国能资质〔2016〕352号）、《国家能源局关印发<承装（修、试）电力设施许可证所需施工机具设备条件>（2017版）的通知》(国能发资质〔2017〕70号）和国家能源局电力业务资质管理中心《关于对承装（修、试）电力设施许可证申请条件中电工材料审核有关事项的说明》（2018年3月2

2、7日发）等文件精神，我们对《承装（修、试）电力设施许可证申请表》相关内容进行了修订，请按此格式文本执行。国家能源局江苏监管办公室2018年6月27编号：承装（修、试）电力设施许可证申请表单位名称_________________________填表时间_______年______月______日27（此说明不装订入申请材料中）说明1．本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“许可证”）、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。（1）申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或

3、者多项。申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。（2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分别填报一份申请材料。（3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。2．申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶

4、属关系由其上级法人单位提出申请。3．27申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“□”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。申请表中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。4.申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准A4型。5．申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。

5、若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。*能在A4型纸上完整复印的，不得缩小复印。6．申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。27法定代表人声明本人（法定代表人姓名）身份证号码郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及

6、其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）：（公章）年月日27一、申请人基本情况单位名称单位类型法人执照（证书）编号净资产(万元)法定代表人住所通讯地址及邮编组织机构代码电话传真电子邮箱申请性质□申请；□许可事项变更；□延续□合并后申请□分立后申请许可证送达方式□邮寄；□自取申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级本单位申请承装（修、试）电力设施许可证（公章）年月日27二、技术负责人简历表姓名性别出生年月相片学历毕业院校专业参加工作时间年月日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限填写时间与申请的类别一致：年月日工作年限年专业技术职务、职称职称证书编号

7、、发证机关、发证时间主要工作经历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话27三、技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：其中：电力相关专业工程技术人员总数：中级以上职称人数初级职称人数技术及经济管理人员明细序号姓名性别出生年月学历职称(技术等级)职称(技术等级)确认单位、证件编号技术专业27四、安全负责人简历表姓名性别出生年月相片学历毕业院校专业参加工作时间年月日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限填写时间与申请的类别一致：年月日工作年限年专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间主要工作经历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话安全学习

8、和培训经历学习、培训起止