兽药经营许可证申请表

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1、兽药经营许可证申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日受理日期：年月日中华人民共和国农业部制4填表说明1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A纸打印，一式二份，字迹不清、项目填写不全者不予受理。2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4、经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）等。5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。6、根据需要，本表格填写项目可另附页。7、兽用生物制品经营许

2、可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。8、本表签章复印无效。4申请编号：1、企业名称2、注册地址邮编电话传真3、经营地址邮编电话传真4、仓库地址及负责人邮编电话5、法定代表人学历/职称从事兽药经营时间6、法定代表人住址邮编电话7、企业类型8、经济性质9、固定资金（万元）10、流动资金（万元）11、专营或兼营12、批发或零售13、年营业额（万元）14、年利润额（万元）15、经营范围16、面积（㎡）营业用房㎡冷库㎡仓储用房㎡其它㎡417、职工情况总人数其中大学本科大专中专高中初中其他18、兽药GSP评审小组意见评审小组长：年月日19、承办科室（部

3、门）意见负责人：年月日20、县级以上畜牧兽医行政管理部门审批意见负责人：年月日21、许可证编号有效期22、发证日期领证人发证人23、备注4