陕西小餐饮经营许可申请书

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1、陕西省小餐饮经营许可申请书单位名称：申请日期：陕西省食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时应使用碳素笔或签字笔，文字要简练、清楚，不得有涂改和字迹不清现象。二、“单位名称”是指申请小餐饮经营许可的单位，按工商营业执照核准的名称填写。三、经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。经营面积在50平方米以上的，不适用本申请书。四、填写“申请许可项目”，应在对应的经营类型和经营范围栏勾选相应的申请项。如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。五、如因内容过多，表内无法填写，可附续页。单位名

2、称经营地址联系电话其他联系方式固定资产经营场所面积（万元）（㎡）法定代表人联系电话（负责人）委托代理人联系电话从业人数容纳就餐人数申请许可项目：经营类型：□小餐馆□小吃店□小饮品店经营范围：□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□火锅；□烧烤；□小吃；□冷热饮品制售；□预包装食品销售；□其他：。附加申报材料：1.营业执照复印件；2.法定代表人（负责人）身份证复印件；3.从业人员食品安全岗位培训、健康体检证明；4.经营场所合法使用证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；5.经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；6.食品安全管理制度。食品安全设施设备序号名称数量位置

3、备注123456789101112保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人）签字：年月日小餐饮经营许可现场核查表（适用于经营场所面积在50㎡以下的小餐馆、小吃店、小饮品店）结果判定风险核查项目核查内容及标准序号不符合理程度符合合缺项选择地势干燥、有给排水条件和电力供应的地区，用水符合《生活饮用水卫生标准》。距离粪坑、污水池、暴露垃圾1.选址场（站）、旱厕（坑式厕所）等污染源1***25m以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。有固定的室内加工经营场

4、所，厨房内不2***得设置卫生间。操作间与就餐场所有效隔离，宜用玻璃3*等透明材料隔离。厨房各功能区布局合理，粗加工、烹饪、餐用具清洗消毒、食品原辅料贮存区域2.场所设4**等场所分区明确，防止食品在存放、操置、布局、作中产生交叉污染。分隔和面食品处理区面积与就餐场所面积之比，积5**按最大供餐人数合理安排。用于原料、半成品、成品的工具、用具和容器，有明显的区分标识，存放区域6**分开设置。加工经营场所不得圈养、宰杀活的禽畜7***类动物。地面平整、无破损、不积水，采用防滑的水磨石或地板砖铺设。有排水系统，8*排水沟出口有网眼孔径小于6mm的金属隔栅或网罩。3.食品处墙壁平滑、无破损，粗加工

5、、切配、餐理区地面、用具清洗消毒、烹调等加工场所采用浅9*墙壁、天花色材料，四壁墙裙上顶。专间四壁墙裙板、门窗与上顶。排水天花板不渗水、无破损，采用无毒、无10*异味的防霉涂料或铝（塑）扣板吊顶。门、窗装配严密，与外界直接相通的门和可开启的窗设有易于拆洗且不生锈的11*防蝇纱网。结果判定风险核查项目核查内容及标准序号不符合理程度符合合缺项采用化学消毒的，应设置≥2个的洗涤及消毒池。餐用具经洗涤液洗涤或者消毒液消毒后，均应采用清洁的自来水冲洗。采用煮沸、蒸汽或红外线等热力消毒的，12***4.餐用具应设置≥1个的洗涤池。餐用具经洗涤清洗消毒液洗涤后，应采用清洁的自来水冲洗。保洁设施采用消毒服务

6、单位提供的集中消毒餐饮具的，应设置≥1个的食品工用具、容器洗涤池。设置与经营规模相适应保洁柜，结构密13**闭并易于清洁。各类水池以明显标识标明其用途。14*至少设置1个用于食品原料的清洗水15**池。5.食品原各类水池、清洗设施以明显标识标明其16**料、清洁工用途。具清洗水设置专用于拖把等清洁工具、用具的清池洗设施，其位置不会污染食品及其加工17**制作过程。严禁使用餐饮具洗涤消毒池、食品原辅材料洗涤池清洗清洁工具。6.设备、工接触食品的设备、工具、容器、包装材18**具和容器料等符合食品安全标准或要求。产生油烟的设备上部应设置≥1个的排7.通风排油烟机或换气扇。排气口装有网眼孔径19*

7、*烟设施小于6mm的金属隔栅或网罩。食品处理区设存放废弃物或垃圾的容器。废弃物容器与加工用容器有明显区20**8.废弃物分的标识。暂存设施废弃物容器配有盖子，以坚固及不透水的材料制造，内壁光滑便于清洗。宜为21*非手动开启式。食品与非食品（不会导致食品污染的食品容器、包装材料、工具等物品除外）22**分区分架存放，有毒有害物品（洗涤剂、消毒液等）应专柜存放。9.库房和设置≥1个的满足生熟食品分开存放的食品贮存