陕西城乡居民医疗保险跨异地就医即时结算方案

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1、陕西省城乡居民医疗保险跨省异地就医即时结算方案（试行）第一章总则第一条为加强城乡居民医疗保险跨省异地就医经办管理，方便参保人员即时结算跨省异地就医医疗费用，根据国家卫生计生委、财政部联合印发《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发〔2015〕46号）和《关于印发全国新型农村合作医疗跨省异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发〔2016〕23号）的精神，结合我省实际，制定本方案。第二条跨省异地就医是指参保人在外省发生的医疗行为，不含境外医疗。　　第三条本方案所称跨

2、省异地就医即时结算，是指本省（或外省）城乡居民医疗保险参保人员在参保地办理跨省异地就医登记备案手续或转诊单后，持居民健康卡（以下简称“健康卡”）（或合疗证、医保卡），在外省城乡居民医保协议医疗机构(以下简称“协议医疗机构”）发生的医疗费用，直接在就医地即时结算的行为。　　第四条本方案适用于本省与协议省（自治区、直辖市）之间的跨省异地就医即时结算。第五条下列参加城乡居民医疗保险的人员，纳入跨省异地就医即时结算。-20-　　（一）跨省异地转诊。参保人因省内医疗条件限制和疾病诊疗需要，转往外省协议医疗机构住

3、院治疗。　　（二）跨省异地急诊。参保人离开本省，因患急症在外省协议医疗机构的急诊留观或住院治疗。　　（三）跨省异地安置。参加城乡居民医疗保险的人员在外省打工或随父母子女在外省长期居住（以下简称异地安置人员），在居住地协议医疗机构住院和门诊特殊慢性病治疗。　　（四）大学生异地治疗。参加城乡居民医疗保险的大学生，因病在外省异地协议医疗机构住院治疗，以及因病休学期间在外省的门诊特殊慢性病治疗。第六条跨省异地就医结算范围为参保人员在外省协议医疗机构的住院医疗费用。适时纳入门诊特殊慢性病医疗费用。第七条跨省异地

4、就医即时结算实行省市分级管理。　　（一）省卫生计生委负责跨省异地就医即时结算经办业务指导和监控管理工作，主要包括：跨省异地就医即时结算平台的搭建；跨省异地就医周转金的筹集、使用和管理；跨省异地就医协议签订、信息维护、医疗费用结（清）算。　　（二）各市城乡居民医保经办机构负责所在区域内的跨省异地就医管理工作，主要包括：跨省异地就医备案登记、建档、信息维护，辖区内异地就医费用监控、审核、清算。　　第八条各级城乡居民医保经办机构应设立异地就医即时结算管理机构，配备至少3—5名专职人员，负责跨省异地就医费用的

5、审核、结算、清算以及对医疗服务的协同监管工作。-20-　　第九条跨省异地就医医疗费即时结算项目范围，执行就医地城乡居民医保目录（包括基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录（含耗材）），参保地城乡居民医保政策（包括起付线、报销比例及封顶线）。第十条省级跨省异地就医结算平台，负责全省跨省异地就医医疗费清算及结算工作，并制定协同管理、业务监测等规则标准；市级经办机构建立跨省异地就医医疗费清算平台，负责本统筹区跨省异地就医医疗费用清算、系统运行管理和维护工作。第十一条省内各跨省协议医疗机构应当依

6、照省级有关跨省异地就医直接结算的规定与操作要求，为跨省异地就医参保人员提供优质的医疗服务。第二章　异地转诊及就医备案第十二条建立规范有序的跨省异地就医转诊制度。对于确需转诊到外省就医的患者，统筹地转出医院规范做好转诊申请登记，并告知患者外出就医携带转诊证明、身份证、健康卡（或合疗证、医保卡）方可享受跨省异地就医即时结算服务。统筹地经办机构经网上审核后，将转诊出省患者相关信息传输至省级平台及国家平台，国家平台通过转入地省级平台及时将转诊信息推送至跨省异地就医协议医疗机构。跨省就医协议医疗机构通过上述途径

7、可将转入患者的住院登记信息返回国家及参保省省级平台，由参保省省级平台推送至统筹地平台。符合第五-20-条第（一）项的跨省异地就医参保人员，须持本人居民健康卡（或合疗证、医保卡）及身份证，到当地有转诊资质的医疗机构办理《陕西省城乡居民跨省异地就医联网结报转诊单》（表2）。符合第五条第（三）项的跨省异地就医参保人员，须持本人居民健康卡及身份证，到参保地城乡居民医保经办机构填写《陕西省城乡居民医疗保险参保人员异地就医登记备案表》（表1）,办理有关登记备案手续。如需变更、终止的，原则上登记半年后方可向参保地城

8、乡居民医保经办机构申请办理。在办理跨省异地就医备案手续时，须选择省卫生计生委公布的跨省协议医疗机构。　　第十三条参保人员因急诊、急救等原因在外省发生的跨省就医住院医疗费用，由就诊地协议医疗机构凭急诊、急救等相关资料，从网上办理备案手续，即时结算医疗费用。　　第十四条我省的跨省就医协议医疗机构变更名称、地址，或被取消协议时，各市城乡居民医保经办机构要及时上报省卫生计生委备案。参保地城乡居民医保经办机构负责核对确认跨省异地就医参保人员信息的真实性及准确性，为