医院学科带头人申请表空白表格

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1、ＸＸ县人民医院学科带头人申报表姓名性别出生年月科室职称职务学历学位学历证书授予院校（授予年月）学位证书授予院校（授予年月）参加工作年月开始从事本专业年月1、学习进修经历（从2009年1月---2013年12月填起）（可自行加行）起止年月进修专业进修效果/成绩2、近3年（2010.11.-2013.11）医疗工作情况专业特长（描述不超过20字）年均门急诊总天数年均门急诊抢救病例数年均病房工作天数负责床位数病房年均诊疗病人数病房年均值班次数解决疑难症年均次数手术情况：一、二、三、四级手术人数其他医疗工作3、科教研情况：近3年内（2010.11.-2013.11）（可自行加

2、行）3.1业务培训情况：（继续教育培训班、全院性业务培训、科内培训）培训时间培训内容参加人数培训性质继续教育培训班/全院性/科内3.2近5年内（2009.1-2013.12）发表的论文（可自行加行）文章标题发表杂志发表年份（卷期起止页码）全部署名作者（本人姓名用黑体标出）是否期刊源收录-3-3.3近3年内（2010.11.-2013.11）科研获奖情况（包括新技术新项目）：（可自行加行）项目名称获奖年份奖项来源奖项级别完成人排名3.4近3年内（2010.11.-2013.11）规范化培训完成情况：起止年月完成情况4、目前能开展的医疗、护理技术：5、目前学术任职情况（可

3、自行加行）学会名称担任职务（委员/常委/主任委员）6、目前学科团队建设情况（包括：本人在团队中的地位与作用；学科规模；人才梯队结构，职称、学历、年龄分布等；亚专业方向；学科特色与优势等）-3-7、拟开展的医疗新技术项目或新手术名称及年完成例数（请详细描述该项目在目前自治区、本地区开展情况，在本院开展的必要性和可行性）。8、短期进修的拟进修医院，及进修主攻亚学科方向。学科建设与人才梯队培养计划总体目标（学科规模、学科地位等）：人才培养：临床医疗：科研工作：教学工作：申请人签名：所在科室意见：科主任签名：年月日学术指导委员会意见：学术指导委员会主任委员签名：年月日注：请正

4、反打印，左侧装订-3-