吉林省省直工伤保险急诊备案表

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1、吉林省省直工伤保险急诊备案表吉林省社会医疗保险管理局印制姓名性别年龄医疗保险编号人员类别在职□退休□工伤部位用人单位名称联系电话就诊医院就诊时间诊断结论住院科室主治医师科室电话护理人员联系电话经办人姓名联系电话与患者关系登记时间年月日时单位确认情况主要情况：（盖章）审核人：联系电话：年月日省医保局审核情况规定时限年月日至年月日医疗费用限额万仟元整（￥元）登记时间：年月日审核人：审批人:（盖章）年月日延期续批情况：增加时限：年月日至年月日增加金额：万千（￥元）审核人：延期续批情况：增加时限：年月日至年月日增加金额：万千（￥元）审核人：省直工伤保险急诊登记备案表填报说明吉林省社会医疗保险管理

2、局印制1、申报时需携带工伤证原件及复印件、急诊诊断证明、门诊病历或入院记录及诊断相关的检查检验报告单。2、本地急诊就医三个工作日内申报；异地急诊就医七个工作日内申报，逾期不予受理。3、参保人员就诊后，在病情允许的情况下，应及时返回省直工伤保险定点医疗机构治疗。4、超出限额或时限的，持就诊医疗机构的诊疗方案、目前的费用明细单办理增加限额、延长期限手续；未及时办理手续的，自医疗费达到限额或诊治时限到期时起，停止工伤保险待遇。5、本年度报销最终截止日为次年1月31日，逾期不予报销。6、急诊就医发生的医疗费用按照吉林省省直工伤保险有关政策报销。报销费用时请按要求提供资料，并携带本单。7、本表一式

3、二份，吉林省社会医疗保险管理局、参保人员本人各留存一份。8、周三下午业务学习、周五下午归档结算不对外办公，法定节假日休息。工伤保险部：0431-88690579以上情况已阅知，工伤职工（家属或代办人）签章：吉林省社会医疗保险管理局印制