云南省院士专家工作站申请书-企业-定稿

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1、工作站申请书（企业类）  申请单位：（盖章）合作单位：科技主管部门：通讯地址、邮编：联系人：联系电话、传真：电子邮箱：填报时间：云南省院士专家工作站管理委员会办公室制—5—编写说明一、本申请书适用于企业向院士专家工作站管理委员会申请设立院士专家工作站使用。二、填写要求（一）封面统一标明“XXX院士工作站、XXX专家工作站”字样。（二）填写内容统一使用四号字、仿宋_GB2312字体；各栏不够时，可自行加页；字迹清晰，页面整洁。（三）各项内容须实事求是地逐项填写。三、附件材料必须制定目录，并如下排序：申报单位及团队成员简介及相关证明材料，院士专家个人简介及证明材料（院士证书、职称证书、身

2、份证复印件等），建站合作协议，申报单位匹配工作经费承诺证明，工作站依托项目技术开发合同，项目自筹经费来源证明等。四、本申请书与附件统一装订，不使用塑料封面。规格为A4纸，于左侧装订成册，一式6份报送省科技厅。—5—一、申报单位基本情况单位概况名称联系电话地址邮政编码成立时间注册资本所有制类型（）1.国有2.非公3.外资4.其他行政主管部门归属区域负责人姓名联系电话经营情况（近3年）销售收入（万元）利润（万元）税金（万元）年年年研发机构名称经认定资质（）1.工程技术研究中心2.重点实验室3.企业技术中心4.其他认定部门人员结构（人）博士硕士本科其他高职中职初职其他科技创新活动情况（近5

3、年）科技研发投入占销售收入的比例（%）承担国家级科技项目（项）承担省级重大科技项目（项）拥有自主知识产权（项）经鉴定科技成果（项）转化应用科技成果（项）获省部级奖励（项）申报单位建站条件及技术需求情况为院士专家及其团队提供工作设施和生活条件情况—5—二、院士专家基本情况（一）院士专家个人资料姓名□中国科学院□中国工程院□外国院士□其他出生日期联系电话传真工作单位学科领域通讯地址邮箱地址（二）院士专家近5年研发成果及技术转化情况成果名称取得时间成果内容简述（200字以内）转化情况（200字以内）经济、社会效益（200字以内）—5—三、院士专家工作站依托项目情况项目名称起止时间预期目标销

4、售收入（万元）利润（万元）税金（万元）带动就业（人次）具有自主知识产权并可供转化成果（项）培养博士研究生（人）培养硕士研究生（人）新技术（项）新产品（项）其它（创新平台、人才团队等）项目简介依托项目研发内容要点经费投入及筹措情况—5—四、院士专家工作站阶段实施内容及目标阶段1起止期限年月—年月实施内容实施目标阶段2起止期限年月—年月实施内容实施目标阶段3起止期限年月—年月实施内容实施目标—5—五、院士专家工作站团队介绍（一）院士专家团队基本情况姓名年龄性别单位职称职务学历专业主要研究成果应用及获奖情况工作站内的分工—7—（二）申报单位工作站团队基本情况姓名年龄性别单位职称职务学历

5、专业主要研究成果应用及获奖情况工作站内的分工—7—六、申报单位意见：单位负责人（签章）：单位盖章年月日七、院士专家意见：本人签章：年月日八、科技主管部门意见单位盖章年月日九、院士专家工作站管理委员会意见单位盖章年月日—7—十、附件（可复印附后）（一）申报单位及团队主要成员简介（二）申报单位及团队主要成员相关证明材料（三）院士专家个人及团队主要成员简介（四）院士专家证明材料（院士证书、职称证书、身份证复印件等）及团队主要成员相关证明材料（五）建站合作协议（六）申报单位匹配工作经费承诺证明（七）工作站依托项目技术开发合同（八）工作站依托项目自筹经费来源证明（九）其它附件—7—