友阿老知青困难帮扶慈善基金申请表

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1、友阿老知青困难帮扶慈善基金申请表制表：长沙市慈善基金会申请人姓名性别出生年月照片（2寸）下放时间下放地点回城时间医疗总支出医保报销金额救助对象类别□低保户□低收入家庭救助类型□重大疾病□意外事故□自然灾害□残疾现家庭地址市（州）县、区（市）乡（镇、街道）村（社区）身份证号码联系电话低保证号码最近领取低保金时间个人申请理由申请人签名：年月日现住地区县（市）慈善会意见经办人签名：年月日（盖章）长沙市慈善基金会秘书处意见年月日（盖章）湖南友谊阿波罗商业股份有限公司审批意见年月日（盖章）备注：此表可从长沙慈善网(www.cscs.gov.cn)下载。申请对象认真填写此表（需粘贴照片）

2、，并附下列证件的原件和复印件：（1）身份证、户口簿；（2）知青证明；（3）低保证或特困证明；（4）医院诊断书、医疗费支付凭证；（5）受灾证明、死亡证明；（6）残疾证。联系电话：0731-88665461长沙市人民政府二办公楼三楼347室。1