生产操作事例汇编2003-2010(最终版)

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1、生产操作事例汇编2003-2010(最终版)前事不忘后事之师——氟化公司生产操作事例汇编（2003年——2010年）编制：车间工艺组审查：生产技术科批准：王晓宇浙江衢化氟化学有限公司生产技术科2010.8目录1、一车间生产（工艺）操作事故案例…………………（3）2、二车间生产（工艺）操作事故案例…………………（7）3、三车间生产（工艺）操作事故案例………………（22）4、四车间生产（工艺）操作事故案例………………（29）5、五车间生产（工艺）操作事故案例………………（32）一车间1、3·20日氢氟酸C槽进酸阀未关到位事件事情经

2、过：701装置，由于氢氟酸四楼取样旋塞阀有内漏现象，车间决定在旋塞阀后加一道阀门。3月20日三轮班白班接到检修单，按计划做交出，当班班长沈xx安排巡回工胡勇对产品HF储槽进行切换，从成品槽D槽切换至废酸槽C槽，当时DCS由周xx和副班长张xx操作。11点左右，氢氟酸四楼取样旋塞阀检修完毕，当班班长沈xx安排巡回工胡勇对产品HF储槽进行切换，废酸槽C槽切换至成品槽D槽，胡x到现场打开成品槽D槽进酸阀，关闭废酸槽C槽进酸阀，未对阀门作进一步确认，就回到控制室汇报HF储槽已切换（由于C槽进酸阀阀柄有些松动，当阀柄处于关闭状态时，C槽

3、进酸阀阀芯还未关到位，约有1/3开度）。从11点至白班下班，三班操作人员及当班班长沈xx未能对废酸槽C槽和成品槽D槽的液位异常上涨做出正确判断。（注：三班当班班长和副班长参加DCS操作）当班小夜班一轮班接班后，也未对废酸槽C槽进酸阀进行确认检查，DCS操作人员许xx及当班班长王x和副班长尚x也未能发现废酸槽C槽和成品槽D槽的液位异常上涨。（注：许xx当天15：45—19：45补休半天，DCS操作是王x和尚x）当3月21日大夜班二轮班接班后，当班DCS操作人员许xx及班长杨xx（副班长周xx顶干燥）对废酸槽C槽和成品槽D槽的液位

4、异常上涨也未能做到监控到位，一直到3月21日早上6点，二轮班才发现废酸槽C槽和成品槽D槽的液位异常上涨，到现场检查确认废酸槽C槽进酸阀未关到位，留有1/3开度。从3月20日11点到3月21日6点共19个小时，成品HF酸都在不断进入废酸槽C槽，导致废酸槽C槽液位从42%上升到61%。原因分析：1、三班巡回人员胡勇，工作责任心不强，在切换成品储槽时未把废酸槽进酸阀关到位（留有1/3开度），是事故的直接原因。2、三班DCS操作人员周小花、一班DCS操作人员许育青、二班DCS操作人员许明英，工作责任心不强，未能及时对DCS画面中储槽液

5、位变化进行监控，并作出正确处理，是事故的间接原因。3、三班班长沈殷强、三班副班长张立刚、一班班长王伟、一班副班长尚剑、二班副班长杨小建工作责任心不强，管理上存有盲区，对当班生产情况不能做到心中有数，疏于监控，是事故的间接原因。防范措施：为防止类似事情发生，对此次事情车间将按照“四不放过”原则处理此次事苗，对相关责任人进行了教育和考核2、11·27B-1213跳停并发生爆鸣事情经过事情经过：2008年11月27日凌晨2:00,当时四轮班余宏伟正在701装置巡回检查，刚走到一楼时，听到B-1213声音静下来了；同时，DCS操作人员

6、王志刚用通道电话呼叫余宏伟检查B-1213运行情况。余宏伟跑至B-1213前检查发现,B-1213电机发烫，温度高，有一股皮臭味，按下启动按钮，无反应。余宏伟马上手动关闭HV-9714、HV-9715氢气管线切断阀（阀门内漏，无法有效切断），在继续关TV-9501前蝶阀的同时，2时02分40秒（DCS显示），现场发生爆鸣，大量热气从B-1213空气进气管顶部冒出，引燃了转炉保温用的竹架，使一块毛竹片烧毁1/4（幸灭火及时）。当班班长余宏伟安排系统停车，并向车间领导汇报，随后联系值班电工检查确认B-1213电机烧毁、配电柜缺相。

7、在装置检查中又发现几处热烟气膨胀节破裂。车间安排检修人员对B-1213电机进行更换时，发现B-1213电机后轴承压盖的三颗固定螺丝全部脱落，散热风叶一部分高温烧化了。原因分析：1、B-1213电机在大修电机中修过程中，有可能检修不到位，导致电机后轴承压盖内固定螺丝松动脱落，进一步导致电机散热片无法正常工作，最终直接导致电机温度过高烧毁。2、HV-9714、HV-9715阀门内漏，无法有效切断可燃性气体。经检查确认HV-9715关闭时阀心没有完全到位，HV-9714、HV-9715关闭需5-10秒的时间3、四轮班在发现B-121

8、3电机跳停后，先对B-1213进行检查确认（按启动按钮），再关闭HV-9714、HV-9715（阀门内漏），在关总阀时发生爆鸣（虽然当班员工已经意识到需切断总阀，但由于在确认风机过程中延误了时间），由此可以确认在操作处理顺序上有错误。应立即进行氢气切断工作，同时打开HV-97