医疗机构静脉用药调配中心现场申请表

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1、医疗机构静脉用药调配中心现场评估申请表医疗机构名称：医疗机构等级：所在科室：静脉用药调配中心负责人：联系人：联系电话：申请日期：年月日广东省药学会制静脉用药调配中心现场评估申请表医疗机构名称申请机构地址运营时间年月申请部门名称所在科室设置地点总面积（m2）调配范围门诊调配有□无□住院调配有□无□急诊调配有□无□其他调配有□无□承担住院病人床位数（张）调配输液总量（瓶、袋/日）人员情况负责人学历专业技术职称药学专业技术人员总数本科以上5年以上调配副高以上药师主管药师药师护理专业技术人员总数本科以上5年以上临床副高以上护

2、理师主管护理师护士仪器、设备生物安全柜（A2、B2分别填写）数量（台）型号生产企业超净工作台（水平式、垂直式分别填写）数量（台）型号生产企业洁净环境与条件采风口周围30米内易造成的污染源无□有□两套独立空调系统是□否□温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施无□有□温度普/肠外营养室0C相对湿度普/肠外营养室%抗生素/危害药品室0C抗生素/危害药品室%抗生素、危害药品调配间与二次更衣室压力差帕营养药品调配间与二次更衣室压力差帕各功能室净化级别一次更衣室、洗衣洁具间是否达到十万级标准是□否□二次更衣室是否达到万级标准是

3、□否□超净操作台/生物安全柜是否达到百级标准是□否□药品储存设置区域冷藏区域无□有□阴凉区域无□有□常温区域无□有□二级库面积(ｍ2)相对湿度％须提交以下相关文件电子版：1.平面布局深化图纸（空调及送、回、排风管路布置图，风口布置图，气流组织与风量平衡图，洁净级别布置图、照明系统、消防系统等）；2.核心管理制度：包括岗位职责、洁净区管理制度、各工序标准操作规程、卫生管理制度与清洁消毒程序、废物处理管理制度洁净区、应急预案；3.负责人与审方药师专业资格：学历证书及职称；4.检测报告：洁净区尘埃粒子检测报告、层流操作台检

4、测报告申请单位保证以上内容及所有提交资料均真实、准确。盖章（签字）年月日评估专家意见签字（组长）年月日评估结论盖章（签字）年月日