长沙城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则

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1、长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则（征求意见稿）为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法》（湘人社发〔2017〕94号）和《长沙市城乡居民基本医疗保险实施办法》（长政办发〔2017〕23号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。第一章总则第一条本细则适用于参加长沙市城乡居民基本医疗保险的参保居民（含高校大学生）。第二条长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）应遵循以下基

2、本原则：（一）坚持基本保障，重点保障参保居民的门诊常见病、多发病、慢性病；（二）坚持互助共济，实现资金调剂使用和待遇公平；（三）坚持协议管理，主要依托基层卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高资金使用效率；（四）坚持分担机制，实行门诊医疗费用总额控制、合理分担。第三条　10参加长沙市城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的参保居民，均可享受长沙市城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇。第四条门诊统筹所需资金，在城乡居民基本医疗保险统筹基金中提取，单独列账管理。门诊统筹资金（含家庭医生签约基础服务包基本医疗保险支付

3、的服务费）规模原则上控制在当年度城乡居民医疗保险基金总额的7%。第二章门诊待遇第五条城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。第六条参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊，一个结算年度内发生的政策范围内门诊医疗费用最高支付限额为800元，门诊统筹资金按下列标准支付：（一）村卫生室的支付比例为70%，参保居民自负30%；（二）乡镇卫生院、社区卫生服务中心的支付比例为60%，参保居民自负40%；（三）高校校医院或医务室支付比例为70%，参保大学生自负30%。第七条参保居民在门

4、诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用纳入门诊统筹资金支付范围：（一）村卫生室提供的与其功能相适应的基本医疗服务（含基本药物、中医药、民族医药）；（二）《国家基本药物目录》的药品，湖南省基本医疗保险药品目录的甲类、乙类药品；10（三）诊疗项目:（1）诊查项目：血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、大便潜血试验、血糖测定、尿糖测定、肝功能、肾功能、血清电解质测定、血沉测定、血脂测定、白带常规、尿妊娠试验、X线、数字化摄影（DR）、心电图、黑白B超；（2）治疗项目：洗胃、雾化吸入、吸氧、清创缝合、拆线、

5、拔甲治疗、导尿、表面麻醉、局部浸润麻醉、妇科冲洗治疗、小抢救、耳鼻喉异物取出术；（3）门诊手术：各类脓肿切开术、牙拔除术、包皮环切术（限10岁以下）、各类关节脱位或骨折手法复位术；（4）基本医疗保险诊疗项目中零自负的中医诊疗项目。（四）一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分；（五）参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包基本医疗服务。（六）其他符合国家、省、本市规定的纳入普通门诊统筹资金支付的费用。第八条下列情形不纳入门诊统筹资金支付范围：　　（一）非门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；　

6、　(二)超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用；　10（三）享受特殊病种门诊医疗补助期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；（四）已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；（五）住院期间发生的门诊统筹的医疗费用；　　（六）应当从工伤保险基金中支付的；　　（七）应当由第三人负担的；（八）应当由公共卫生负担的。第三章就医管理第九条城乡居民基本医疗保险普通门诊就医实行定点管理。参保居民在办理参保手续时，可在统筹地区公布的门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构名单中自愿选择一家村卫生室、乡镇卫生院或社

7、区卫生服务中心作为其门诊统筹医疗服务机构。参保居民未选择、登记门诊统筹医疗服务机构的，默认居民户籍所在地村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心（不具备定点条件的除外）为其门诊统筹医疗服务机构；参保大学生门诊统筹医疗服务机构为所属高校按相关规定指定的高校所属医疗机构或就近的社区卫生服务机构。第十条　一个医疗保险结算年度内，参保居民选定的门诊统筹医疗服务机构不得变更。参保居民需要变更门诊统筹医疗服务机构的，可在每年度的第一季度内，携带社会保障卡（未成年人可带户口簿）到新选定的社区卫生服务中心或乡镇卫生院办理普通门诊定

8、点变更手续。已变更门诊统筹医疗服务机构的参保居民下一年度默认其上一年度变更的10社区卫生服务中心或乡镇卫生院为其门诊统筹医疗服务机构。第十一条参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊时，要出示社会保障卡（未成年人可带户口簿），自觉遵守城乡居民医疗保险的政策规定，按要求在有关结算单据（或村卫生室的门诊台账）上签名认可，并留下联系电话。第十二条门诊统筹协议管理基层医疗卫