癫痫病人随访表格

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1、全身强直－阵挛性发作癫痫病例筛查表地区：1.黑龙江2.河南3.江苏4.宁夏5.山西6.湖南7.山东8.甘肃9.陕西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.广西18贵州□□当地（县）编号:□□乡（镇）编号：□□姓名：性别：1=男2=女□户主姓名：年龄：（周岁）□□出生年月：年月□□□□/□□民族：职业：身高：厘米□□□体重：公斤□□□住址：电话：一、癫痫简要病史（重点询问发作表现、持续时间以及发作病因或诱因等）补充询问：（1）发作时是否有意识丧失？1=每次有2=无3=不是每次都有□（2）发作时是否有四肢抽搐？1=每次有2=无3=不是

2、每次都有□（3）发作时是否有大小便失禁？1=每次有2=无3=不是每次都有□（4）发作时是否咬伤舌头或摔伤？1=每次有2=无3=不是每次都有□（5）发作后有无嗜睡、困倦或肌肉疼痛？1=每次有2=无3=不是每次□（6）家属或旁人看到过你（病人）发作吗？1=每次有2=无3=不是每次都有□（7）首次发作时年龄：（周岁）□□（8）近一年内发作次数：次□□二、既往治疗史1．曾在何种医院诊治?□1.市级医院□2.县级医院□3.乡卫生院□4.个体医生是否曾被确诊为癫痫?（1）确诊（2）未确诊（3）不知道□2．过去曾用过的治疗方法：（1)=未治疗过（2)=治疗过□（1）服用过的西药（

3、详细写出药物名称、服用剂量和服用多长时间）（2）其它方法：□1=中药；□2=针灸；□3=割治；□4=埋线；□5=民间验方三、近期治疗与发作情况（指12个月内）1.按医嘱每日服药（药物名称、剂量）：）发作次数：①次/月□□②次/年□□③已月未发作□□2.服药不规律或从未治疗：1=服药不规律2=从未治疗□发作次数：①次/月□□②次/年□□③已月未发作□□调查医师：调查日期：年月日8神经科医师复查表（此表使用时可印在筛查表的背面）一．诊断依据：1.病史及临床表现：2.做过何种仪器检查：二．治疗情况：1.从未治疗；①是②否□2.近一个月的治疗情况：（如上一个题回答“是”，则

4、不再问2－4个问题）□（1）未服药（2）正在服用的抗癫痫药，剂量和用法：3．近一周内正在服用的药物和剂量（详细写出药名和用法）：4．有无抗癫痫药物过敏史：1＝有（药名:）；2＝无□5．复查医生结论：①正规治疗②不正规治疗③从未治疗□三．诊断：1=确诊癫痫,符合入组标准；2=确诊癫痫，但不符合入组标准3=排除癫痫诊断□四．发作类型：五．患者（或家属）是否同意参加本次治疗观察？1=同意2=不同意□如同意参加治疗随访，病人或监护人签名：_______________六．（苯巴比妥治疗）入组病例编号：□□□□复查医师：复查日期：年月日8医生随访表第次随访□□地区：1.黑龙江

5、2.河南3.江苏4.宁夏5.山西6.湖南7.山东8.甘肃9.陕西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.广西18贵州□□（县）编号：□□（乡）编号：□□病例编号：□□□□姓名：性别：1=男2=女□年龄：（周岁）□□出生年月：年□□□□/□□民族：职业：身高：厘米□□□体重：公斤□□□住址：电话：********************************************************************一、上次随访时间：年月日□□□□/□□/□□二、苯巴比妥剂量：毫克/日□□□三、近2周是否在同时服用其他

6、抗癫痫药？1＝是；2＝否□如回答“是”，请写出药名和剂量：四、自上次随访后强直－阵挛发作：次□□五、发作与以前比：□1.仅仅是短暂的意识丧失，没有抽搐；2.意识丧失和抽搐持续时间比以往减少；3.意识没有丧失，仅有肢体抽动；4.意识丧失和抽搐与以往一样。六、不良反应：（请在相应的位置打“√”，后面空格填写相应的数字）不良反应不良反应程度困倦、嗜睡1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□共济失调1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□头晕1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□头痛1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□多动1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□皮疹1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□消化道症状

7、1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□忧郁、焦虑1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□医生对不良反应的综合判断：1＝无；2＝轻度；3＝中度；4＝严重□七、医生对患者总体依从性的判断：1=依从性良好；2=依从性不好□（1）预计剩余药片数：□□；（2）实际剩余药片数：□□八、这段时间病人自己感觉身体状况、精神状况或劳动学习能力比以前如何?1．好一些2.没有变化3.更差□随访医师：随访日期：年月8日8丙戊酸钠入组治疗患者审核表患者姓名性别患者年龄患者身份证号码患者家属联系方式家庭地址患者或其家属自愿接受治疗　　　　　　患者或其家属签字：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日村