江门大学生创业孵化基地

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1、江门市大学生创业孵化基地入驻项目申请书项目名称：拟用企业名称：申请入驻基地：（）西区基地/（）潮连基地项目类别：经营范围：项目负责人：联系电话：通迅地址：申请日期：4/4江门市大学生创业孵化基地入驻项目申请表项目名称项目负责人大一寸彩照拟用企业名称所属行业□大数据□人工智能□农业科技□物联网、互联网+□文化创意产品□动漫游艺□工业设计与模具开发□通讯数码技术□电子商务□网络工程及系统集成□数字媒体设计□现代物流□软件外包及开发□其它工商注册情况统一信用代码注册资本￥万元□未注册注册地址是否需要前置审批

2、拟用企业名称（是否已核准）项目技术情况□购买□合作□自主研发□专利□商标□版权□鉴定成果□其它融资情况万元融资方式□服务入股□技术入股□资金入股计划投资金额￥万元申请入驻的基地西区/潮连所需场地面积约平方米预计营业额首年约￥万元次年约￥万元预计利润额首年￥万元次年￥万元企业人员规模首年人次年人项目负责人（企业法人）姓名性别出生年月学历（学位）毕业院校户籍属地联系手机固定电话QQ或电子邮箱人员类别□高校毕业生□留学回国人员□下岗失业人员□就业困难人员□退役军人□其它：顾问情况顾问企业顾问企业电话顾问姓名

3、顾问电话4/4项目团队成员情况姓名性别户籍属地毕业学校联系手机QQ或电子邮箱项目概要（限600字以内，超出请另附A4页）1、项目简介：2、经营范围：3、市场前景：4、预计孵化效果：申请人权责声明1、申请人自愿申请加入江门市大学生创业孵化基地创业。2、所申请项目及产品无任何产权纠纷。3、本人/公司保证上述填写材料真实、可靠，并承担由此引起的相关责任。申请人（签字）：年月日4/4孵化基地服务中心审核意见经审核，该项目符合入驻条件，同意入驻江门市大学生创业孵化基地。负责人（签章）：年月日入驻安排孵化场地江门

4、市大学生创业孵化基地分基地楼号，场地面积为平方米。孵化时间自年月日起，至年月日止。备注填表说明：1、请勿溢出表格填写，电子文档请发送至以下邮箱：jmdxsjd@126.com，咨询电话：西区基地：3507282、3506892潮连基地：3855150、3720082。2、提交申请书时，申请人还须提交本人及所有团队成员的身份证正反面、学历证书和学位证书的复印件或扫描件，以及《创业计划书》和相关资质证明材料，其中《创业计划书》内容不少于3页。3、具有国外学历学位的团队成员还须提交教育部留学服务中心出具的《

5、国外学历学位认证书》。4、已办理核名手续的项目还需提交核名材料。5、已办理工商登记注册的项目还需提交工商营业执照（副本）复印件并加盖公章。4/4