竣工(停检点)检查验收申请表

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1、竣工（停检点）阶段安全检查验收申请表工程名称施工单位验收内容及自检情况验收内容自检情况施工单位按合同约定的工作内容已完成。施工现场剩余建筑材料、建筑施工机具已清理出场，临时设施已拆除。安全技术资料已收集整理齐全并装订成册，各项交付验收手续已具备。自检验收有量化内容，自检验收记录施工单位自检意见：（章）项目经理：安全员：年月日监理单位检查意见：（章）总监理工程师：年月日主体封顶（停检点）阶段安全检查验收申请表工程名称施工单位验收内容及自检情况验收内容自检情况脚手架及模板支撑架体材质符合要求，架体高度超出建筑物1.5米以上，

2、杆件间（步）距规范一致，搭（对）接结点位置及剪刀撑、连墙件设置符合方案及规范要求。悬挑杆件安装坚固规范。防护首步架以上隔层满铺脚手板且内封闭到位，安全网，密闭网符合国家标准，张挂规范，作业层及临边洞口防护严密。上料平台有经批准的设计方案，与架体独立自成体系，操作层脚手板坚固满铺，四周有防护且符合规范要求，有限载标志。悬挑平台有设计计算及审批手续。物料提升设备经许可生产的定型产品，有省级准用证，架体安装稳定牢固，限位、断绳、停靠、停电等安全保险装备齐全有效，出料口设安全防护门，使用前经检测合格。自检验收有量化内容，自检验收

3、记录。施工单位自检意见：（章）项目经理：安全员：年月日监理单位检查意见：（章）总监理工程师：年月日主体二层（停检点）阶段检查验收申请表工程名称施工单位验收内容及自检情况验收内容及要求自检情况脚手架及模板支撑方案审批手续齐全，悬挑及超高脚手架有计算书，有交底记录。基础坚固、平整（硬化），底座（垫板）、扫地杆齐全，架体四周有排水措施。架体材质符合要求，经油漆处理，杆件间（步）距，搭（对）接结点位置及剪刀撑、连墙杆件设置符合方案及规范要求。悬挑杆件安装坚固规范。防护首步架满铺脚手板且内封闭到位，安全网、密目网符合国家标准，张挂

4、规范，作业层及临边防护严密。施工机具塔吊组拆装有方案且审批手续齐全，经专业机构检测合格并报主管部门登记，其他机械经企业自检合格且有验收合格手续，机具机容机貌及安全状况良好，各项安全保险装置齐全有效，防护措施严密。临时用电有经批准的使用方案，必须采用三项五线制，并满足“三级配电二级保护”、“一机一闸一漏一箱”保护要求，配电箱（柜）已经检测合格。外电防护有措施，防护严密，现场用电线路架设规范。自检验收有量化内容，自检验收记录。安全管理项目部安全管理制度齐全，施工现场实行封闭管理，四周有连续设置的围档，出入口有大门，“六牌一图

5、”设置在现场大门一侧，且规范整洁，场内道路硬化平整、畅通，材料堆放整齐，有安全警示标志、操作规程且设置准确。施工单位自检意见：（章）项目经理：安全员：年月日监理单位检查意见：（章）总监理工程师：年月日基础层（停检点）阶段检查验收申请表工程名称施工单位验收内容及自检情况验收内容及要求自检情况施工机具塔吊组拆装有方案且审批手续齐全，经专业机构检测合格并报主管部门登记，其他机械经企业自检合格且有验收合格手续，机具机容机貌及安全状况良好，各项安全保险装置齐全有效，防护措施严密。临时用电有经批准的使用方案，必须采用三项五线制，并满

6、足“三级配电二级保护”、“一机一闸一漏一箱”保护要求，配电箱（柜）已经检测合格。外电防护有措施，防护严密，现场用电线路架设规范。自检验收有量化内容，自检验收记录。安全管理项目部安全管理制度齐全，施工现场实行封闭管理，四周有连续设置的围档，出入口有大门，“六牌一图”设置在现场大门一侧，且规范整洁，场内道路硬化平整、畅通，材料堆放整齐，有安全警示标志、操作规程且设置准确。施工单位自检意见：（章）项目经理：安全员：年月日监理单位检查意见：（章）总监理工程师：年月日