矿山救护队资质认定申请书

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1、申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：   矿山救护队资质认定申请书           主管机构矿山救护队申办人联系电话填写日期 国家安全生产监督管理总局印制 填写说明 1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。2．申请受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。3．申请矿山救护队资质认定的矿山救护队，填写矿山救护队名称、矿山救护队情况和矿山救护队自查情况。有主管机构的，填写主管机构的相应内容。4．主管机构、矿山救护队主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。                 

2、单位名称 负责人姓名 地址 邮政编码 申请资质等级 自查情况项目符合资质条件（级别）（一）组织机构 （二）队伍素质 （三）救护装备 （四）基础设施 （五）综合管理 矿山救护队意见     主要负责人（签字）（单位盖章）年月日主管机构意见     主要负责人（签字）（单位盖章）年月日矿山救援指挥机构意见     主要负责人（签字）（单位盖章）年月日申报材料：（一）矿山救护队资质自查申报表；（二）组织机构及在册人员统计表；（三）参加重大事故抢救与处理情况简介；　　（四）规章制度目录清单；（五）矿山救护队负责人（包括队长、副队长、总工程师）及内设

3、机构负责人的任命文件复印件；（六）救护人员参加培训、考核情况登记表及证书复印件；（七）矿山救护队的资产证明、经费主要来源说明，主要救护装备清单、训练场地及设施的现状；（八）为救护队从业人员办理工伤保险和人身意外伤害保险登记表及保单复印件；（九）经省级安全生产监督管理部门或煤矿安全监察机构确认质量标准化等级批复文件复印件。         （一）矿山救护队资质自查申报表申请资质等级项目资质条件现实状况负责人备注（一）组织机构    （二）队伍素质    （三）救护装备    （四）基础设施    （五）综合管理        申请编号：受理编

4、号：申请时间：受理时间：   矿山救护队资质延期申请书           主管机构矿山救护队申办人联系电话填写日期 国家安全生产监督管理总局印制填写说明 1．申请单位在矿山救护队资质证书有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。3．申请、受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。4．申请资质延期的矿山救护队，应根据《矿山救护队资质认定管理规定》的资质条件组织自查，上报相关材料。5．矿山救护队、主管机构应分别签署意见。主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签

5、字”处签字。                  名称 负责人姓名 地址 邮政编码 电子信箱 电话号码 原证书编号 有效期 申请日期 延期时限 申请材料清单       矿山救护队意见   主要负责人（签字）（单位盖章）年月日主管部门意见     主要负责人（签字）（单位盖章）年月日矿山救援指挥机构意见     主要负责人（签字）（单位盖章）年月日申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：    矿山救护队资质变更申请书                 矿山救护队申办人联系电话填写日期 国家安全生产监督管理总局印制 填写说明 1．申请资质变更的

6、矿山救护队，填写本申请书。2．本申请书应当用钢笔或签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。3．申请、受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。4．申请单位填写有关变更事项，并附相关材料。5．矿山救护队、主管机构应分别签署意见。主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。                       名称 负责人 地址 邮政编码 联系电话 值班电话 变更日期年月日变更事项 项目变更前变更后隶属关系  主要负责人  救护队名称  地址  经济类型  证书编号  矿山救护队意见  主要负责人（签字）（单位盖章

7、）年月日主管部门意见   主要负责人（签字）（单位盖章）年月日矿山救援指挥机构意见   主要负责人（签字）（单位盖章）年月日 申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：   矿山救护队资质晋级申请书          矿山救护队主管机构申办人联系电话填写日期 国家安全生产监督管理总局印制填写说明 1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。2．申请、受理的编号、受理时间由省级资质认定机关填写。3．申请单位在晋级事项栏目中填写有关晋级事项。4．救护队主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。    

8、           单位名称 主要负责人 地址 邮政编码 电子信箱 联系电话 原资质等级 证书编号 申请资质等级 申请材料清单   矿山救护队意见   主要负责人（签字）（单位