常州市武进区随行十六周岁以下流动儿童信息登记表

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1、常州市武进区随行十六周岁以下流动儿童信息登记表　儿童基本信息姓名　性别　　□男□女照片公民身份号码出生日期年月日民族　户籍地址___________省（直辖市）___________市________县（区）详细地址_______________________________________________固定电话__________________邮编__________________是否入学　□是□否入学时间年月日就读学校　　学校地址学段□学前段□小学□初中□高中接种疫苗□是□否重大疾病□是□否疾病

2、情况：孩次　来本市日期　　年月日暂住地址　________________区（县）_______________乡（镇）________________居（村）委会________________街（路、巷、弄）____________号(门牌)_____________________(幢、单元、室)　母亲　姓名　联系电话　　公民身份号码　　户籍地址___________省（直辖市）_________市_________县（区）详细地址_____________________________

3、______________________________父亲　　姓名　联系电话　　公民身份号码　　户籍地址___________省（直辖市）_________市_________县（区）详细地址___________________________________________________________其他监护人　　姓名　联系电话　　与监护人关系公民身份号码　　户籍地址___________省（直辖市）_________市_________县（区）详细地址____________________

4、_______________________________________填表人：填表日期：年月日常州市综治委流动人口服务管理工作领导小组常州市公安局监制填表说明本表采集对象为居住在本区的16周岁以下非本市户籍儿童，每人对应一张登记表。1、表格上所有加黑的粗体字段为必填项，必须填写完整、准确；其他不是必填项的内容，可根据实际情况进行选择性填写。2、对于有选择项的项目，即字典项，在对应项目前打“√”，此类项目只能单项选择。3、填写登记表时需张贴随行儿童近期一寸免冠照片一张。4、母亲、父亲、其他监护人必须填

5、写其中一项。5、姓名、性别、出生日期、民族、公民身份证号码填写须与身份证上信息一致。6、民族为字典项，根据实际民族填写：汉族、蒙古族、回族……不详、外籍人员、无国籍人员、其他、外国血统/中国籍人士等。7、儿童基本信息、母亲、父亲、其他监护人中公民身份号码可填写15-18位身份证号码，录入系统时会自动统一生成18位身份证号码。8、户籍地址栏填写时须与身份证上户籍地址一致。9、是否入学栏，如入学则需填写入学时间、就读学校等信息；如没入学则不需填写。学段分成：学前段、小学、初中、高中，根据实际情况选择填写。10、

6、就读学校填写在本区就读的学校名称。11、学校地址栏填写就读学校详细的地址，详细到区、镇、街道、门牌号。12、孩次栏填写该随行儿童属于第几个小孩，可以填写：第一孩、第二孩、第三孩，……，第十孩。13、暂住地址填写父母或者其他监护人所居住的地址。14、联系电话栏填写：手机、小灵通、住宅电话或服务处所电话号码。15、与监护人关系为字典项，可以填写：子女、亲友、其他。16、表下方的填表人为采集表格信息的协管员姓名。17、填表日期为采集此表的详细日期。填表注意事项：1、表格上所有加黑的粗体字段为必填项，必须填写完整、

7、准确；其他不是必填项的内容，可根据实际情况进行选择性填写。2、表格上加黑体部分信息不填写完整，信息输入系统后，系统就会无法保存，就是一张废表，所以务必要将表格信息填写完整、准确。