广电护理临床实习考核手册

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1、目录一、急危重症病人的护理病历…………………………………………2二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历…………………9三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准……………12四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表…………………………13五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案…………………………14六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表………………………20七、专科定向实习报告…………………………………………………21八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表……………………232电大护理专业急危重症护理病历科别心血管内科病室

2、5住院号106357入院时间2012年3月5日9：30时一.一般资料姓名孟宗先性别男□女年龄76岁民族汉籍贯河北唐山婚姻已婚职业干部文化程度大学医疗费用支付方式公费□自费□大病统筹□医保□其他资料来源□病人家属□其他入院方式步行□扶行□轮椅□平车入院诊断1、冠心病确定诊断1、冠心病入院原因（主诉＋现病史）患者主因：阵发性胸闷、心悸20余年，加重4天入院。步入病房，神志清楚，精神好，情绪稳定。首次体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。入院后给予内科二级护理，低盐低脂饮食，给予抗凝、扩冠，改善心脏供血治疗。

3、既往史无□有□糖尿病年□高血压年冠心病15年□脑血管病年□其他家族史无□有/过敏史无□有药物/食物/其他/嗜好无□有吸烟史/年/支/天，饮酒史/年/两/天，其他生育月经史月经史/，孕产史/二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）21．饮食情况平时近2天食欲好稍差食量6两5两体重65kg63kg嗜好无无其他2．饮水情况平时近2天量1200ml800ml种类白开水白开水其他少量饮料3．大便情况平时近2天次数1次/天1次/2天性状软便干硬颜色黄色深黄色其他4．小便情况平时近2天次数6次/天5次/天量1500ml1200ml颜色浅黄黄

4、色尿管无无其他5．睡眠情况平时近2天时间6-8h5-6h质量好较差药物无有时用其他6．自理情况平时近2天独立能能协助依赖其他27．目前自我感觉偶感胸闷、憋气、心悸8．精神情绪稳定□焦虑□紧张□恐惧□其他9．对疾病认识不了解□部分了解□完全了解（希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规正常□血生化甘油三酯3.77mmol□ECG窦性心律ST-T改变□x－ray无异常□其他凝血四项均正常四．身体评估生命体征T36.3℃P80次/分R19次/分BP120/80mmHg一般状态发育正常□异常营养正常□异常体位自主□被动□强迫

5、神志清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查合作□不合作皮肤粘膜颜色正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性完整□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等阵发性胸闷、心悸，心律失常神志清楚，精神好，情绪稳定。语言流利，营养中等，心律规整，心音较有力。护理诊断：1.活动无耐力、胸闷、心悸2.知识缺乏3.有血栓形成的潜在危险五．主要治疗与护理1．主要治疗（原则与药物/手术名称）抗凝：拜阿司匹林片100mg口服1/日、氯吡格雷片50mg口服1/日扩冠、改善心肌供血：欣康片20mg口服2/日、消心痛片10mg口服3/日、氯化钠2

6、50ml+丹红针40ml静点1/日2．主要护理（医嘱内容）内科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，陪护一人。护理计划单姓名孟宗先科室心血管内科床号20住院号106357日期时间护理诊断预期目标护理措施签名233.510:001.活动后无耐力、胸闷、心悸：与心肌缺血、缺氧有关1.患者2日内胸闷、心悸程度减轻1.评估心前区不是的程度与性质2.每15-30分钟巡视病房，观察生命体征3.卧床休息，给予清淡饮食、勿进食过饱4.定期复查心电图及心肌酶5.遵医嘱给予抗凝、扩冠等药物治疗，并监测效果及副作用李静3.510:002.知识缺乏：与相关疾病的保健

7、知识缺乏有关1.患者在3日内能了解冠心病病因及保健措施2.患者在一周内掌握冠心病的病因、治疗及保健知识1.向患者/家属讲解冠心病的病因、诱因2.饮食指导：低盐低脂饮食，多饮水，增加蔬菜水果的摄入量3.活动指导：以温和方式型运动为宜，循序渐进4.保持情绪稳定，勿急躁5.坚持用药，定期医疗保健，自我监测心率李静3.714:003.有血栓形成的潜在危险：与血液粘滞性改变血脂增高有关1.患者在2日内掌握血脂高的原因、危害后果2.患者在一周内掌握高血脂饮食结构调整，药物治疗措施3.患者在住院期间不发生血栓形成1.调整饮食结构，限制高脂饮食的摄入，增

8、加新鲜蔬菜量2.多饮水，利于代谢产物的排出3.讲述高血脂的原因、危害4.应用降脂药物观察反应李静护理计录单姓名孟宗先科室心血管内科床号20住院号10635723日期时间内容签名3.510:00