工伤认定文书表格

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1、工伤认定文书表格1、工伤认定申请表2、延长申请时限受理表3、工伤认定申请材料清单4、工伤认定申请补正材料通知书5、工伤认定申请受理通知书6、工伤认定申请不予受理通知书7、工伤认定现场勘验记录8、工伤认定调查笔录9、工伤认定举证通知书10、工伤认定中止决定书11、工伤认定决定书12、不予认定工伤决定书13、工伤认定文书送达回证编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年　月　日职工姓名 性别 出生日期  年 月 日身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 

2、单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参加工作时间 事故时间、地点及主要原因   诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病危害岗位 接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页） 申请事项：                                      申请人签字： 年　  月　  日用人单位意见：                                          法人代表签字（公章） 年  　月　  日社会保险行政部门审查资料和受理意见            （工伤认定

3、专用章）年    月　  日          备注：填表说明：　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。　　3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。　　4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。　　5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。　　6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居

4、民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。　　有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：　　（一）职工死亡的，提交死亡证明；　　（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；　　（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门

5、的证明；　　（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；　　（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；　　（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；　　（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。　　7、申请事项栏，应写明受伤害职工或

6、者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。　　8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法人代表签字并加盖单位公章。　　9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。　　10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。延长申请时限审批表申请人　　　　　　　　联系人申请事项 联系电话 申请理由受理人：年　月　日科室意见负责人：年　月　日备注 注：一份交用人单位、一份交社保经办机构、一份由社会保险行政部门留存。附件3编号：工伤认定申请材料清单序号材料名

7、称页数备注1234567(申请人签章)年月日经办人：(工伤认定专用章)年月日注：1、此表一式两份，一份盖章后交申请人，一份留存。2、提交的材料是复印件的应注明。编号：南人社补［］号工伤认定申请补正材料通知书（申请人）：你（单位）提出的关于工伤认定申请收悉。根据《福建省实施〈工伤保险条例〉办法》第条之规定，请你（单位）于收到本通知书之日起日内向本机关补正以下材料。本机关在收到你（单位）的补正材料后，决定是否受理。1、；2、；3、；未在规定时间内补正材料的，暂不出具工伤认定受理意见，自受伤或诊断为职业病之日起

8、，工伤职工或者直系亲属、工会组织一年内能够提供补正材料的可以再次提出工伤认定申请。（工伤认定专用章）年月日注：材料清单一式两份，一份交申请人，一份由社会保险行政部门留存；两份须盖骑缝印章确认。编号：南人社受［］号南平市人力资源和社会保障局工伤认定申请受理决定书_______：　　你（单位）于____年____月____日提交_______的工伤认定申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。