表一大爱救心—爱佑童心项目资助申请书

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1、表一大爱救心—爱佑童心项目资助申请书广东省慈善总会、爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组：我是____________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心血管病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向广东省慈善总会和爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。作为监护人，我们充分了解先天性心血管病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，广东省慈善总会和爱佑慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不承担手术效

2、果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该项目，广东省慈善总会和爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。此外，我们同意将患儿病历等相关文件提供给爱佑慈善基金会，以供其详细了解患儿的病情、手术及康复状况。请注意：我承诺我所填写的资料属实。如存在虚假情况，爱佑慈善基金会有权全额追回所有资助资金。监护人：_____________（签字）2O年月日本申报书由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入的

3、来源和费用支出情况，并详细描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因。必须本人在本页签名，不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印。省慈善总会资助范围是0-18岁患者，爱佑慈善基金会资助范围1-14岁患者。本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助。提前将申请表交到省慈善总会和医院的患儿，入院时请与医院项目负责人联系，告知患儿已入院，否则无法予以资助。该项目申请不收取任何费用。如审核通过，救助款将直接拨付到医院.表二大爱救心·爱佑童心项目申请资助审核评估表（一式三份）一、基础资料（手写）编号：患者姓名性别民族患儿照片粘贴处或提供一张患儿近期生活照出生

4、年月日家庭住宅电话移动电话(必填两个当地电话)父亲母亲爷爷或奶奶其他亲戚所在省所在市所属县详细地址是否参加新农合是（）否（）监护人姓名与患者关系户籍类型□城镇户口□农村户口监护人身份证号码是否低保低保证号家庭成员（请提供每个成员的户口本复印件）姓名与患儿关系年龄文化程度职业家庭年总收入当地人均年收入病情诊断室间隔缺损()房间隔缺损（）动脉导管未闭()肺动脉狭窄（）主动脉狭窄（）法络氏四联症（）复杂型先天性心脏病()其他各单位审核意见户口所在地居委会、乡镇或街道审核意见（公章）年月日县（区）民政局（慈善会）审核意见（公章）年月日市民政局（慈善会）审核意见（公

5、章）年月日广东省慈善总会（爱佑）审核意见（公章）年月日本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虑报引起的法律责任。申请人签字：表三家庭情况简介《家庭情况简介》部分由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入来源和费用支出情况，并签字。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印。此部分内容填写的完整程度，将直接影响审核结果。基本情况家庭住房情况□有房产□土坯房□砖瓦房□其它_______________面积_______平方米_______间购/建房时间:_____年□租房面积：_______平方米月租金:_____元主要农业生产工具□拖拉机□水稻收割

6、机□插秧机□其它____________主要交通工具家庭经济收入来源：（按实际情况选择填写）固定职业收入：姓名+工作单位+职务+月收入农业收入：耕种（单位：亩）+农作物名称+每亩年收入畜牧业收入：家畜品种+数量+年收入打零工收入：姓名+工种+年工作时长（单位：月）+年收入家庭支出情况介绍：（按实际情况选择填写）家庭成员重大疾病情况介绍（仅介绍需供养的亲属，列明病种及花费）：家庭重大变故情况介绍（时间、事件、花费金额）：造成家庭经济困难的其它原因：本人保证以上资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。代笔人：患儿家属姓名（需摁手印）：注：农村患儿，一名证明

7、人必须为村干部，如村主任、村妇联干部等；城镇患儿，一名证明人必须为居委会工作人员；父母外出务工，一名证明人必须为常联系的工友。证明人签名：身份证：电话：地址：证明人签名：身份证：电话：地址：证明人签名：身份证：电话：地址：村委会电话：工作单位人事部门电话：若提供贫困证明，贫困证明中需有开具此证明的办公电话。备注：省慈善总会救助范围是0-18岁患者,不限病种救助;爱佑慈善基金会救助范围是0-14岁患者,限定动脉导管未闭房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症、合并多部位缺损病种救助。病人统一填写此评估表,能否获得省总会和爱佑的资助,待审批通过后由省

8、慈善总会或项目定点医院通知患儿入院治疗。