医疗机构静脉用药调配中心图纸申请表

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1、医疗机构静脉用药调配中心图纸评估申请表医疗机构名称：医疗机构等级：静脉用药调配中心负责人：联系人：联系电话：申请日期：广东省药学会制静脉用药调配中心图纸评估申请表医疗机构名称医疗机构地址调配中心主管部门设置地点所在楼层总面积（m2）净化区面积（m2）控制区面积（m2）负责人学历专业技术职称调配服务范围门诊调配□住院调配□急诊调配□其他调配无□有□（请注明：）细胞毒药物□肠外营养制剂□抗菌药物□普通药物□拟承担住院病人床位数张拟日均调配输液总量（瓶/袋）拟最大配液批次输液量（瓶/袋）洁净环境与条件采风口周围30米内易造成的污染源无□

2、有□采风口与排风口不在同一平面（方向）是□否□抗生素/危害药品调配间有□一次更衣室□一更洗衣洁具间□二次更衣室□普通/营养药品调配间有□一次更衣室□一更洗衣洁具间□二次更衣室□抗生素、普通药调配间分别使用独立空调系统是□否□独立危害药品调配间是□否□各功能室净化级别一次更衣室、洗衣洁具间设计是否十万级标准是□否□二次更衣室、调配室设计是否万级标准是□否□温度监测设备无□有□湿度监测设备无□有□气压监测设备无□有□通风换气设施无□有□静脉用药调配中心图纸评估申请表仪器设备层流净化台水平式数量（台）、型号垂直式型数量（台）、型号生产企

3、业生物安全柜A2型数量（台）、型号B2型数量（台）、型号生产企业拟配备自动化设备：贴签机□自动摆药机□分拣机□配液机器人□其他药品储存二级库面积ｍ2共用□单用□常温库面积ｍ2冷藏库面积ｍ2阴凉库面积ｍ2制定有并能提交以下相关文件：1.静脉用药调配中心平面布局图，空调及送、回、排风管路布置图，风口布置图，气流组织与风量平衡图，洁净级别布置图有□无□2.电子版深化图（DWG版、PDF版）有□无□3.其他（自行在下列补充）：申请单位保证以上内容及所有提交资料均真实、准确。盖章（签字）年月日评估专家意见签字（组长）年月日评估结论盖章（签字

4、）年月日