北京兽药经营质量管理规范

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1、北京市兽药经营质量管理规范检查验收申请书申请企业名称：（公章）　　　经营地址：　　　　　　法定代表人：　　　联系人：　　　联系电话：　　　申请类别：兽用生物制品□其他兽药□申请日期：年月日北京市农业局制企业声明1.本企业已按照《兽药经营质量管理规范》和《北京市兽药经营质量管理规范实施细则》的规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。2.本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。法定代表人签名（公章）年月日表一：兽药GSP检查验收申请表1.企业名称2.开办时间3.经营地址邮编4.仓库地址邮编5.法定代表人姓名电话6.法

2、定代表人住址邮编7.企业负责人姓名电话邮箱8.联系人姓名电话传真9.经济性质10.经营方式11.经营范围12.年营业额（万元）13.年利润额（万元）14.人员组成人员总数管理人员技术人员其他人员15.兽药GSP实施情况介绍（可附页）16.兽医行政管理部门意见（盖章）年月日17.备注注：1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。2.经营范围系指兽用血清制品、疫苗、诊断制品、化学药品、中成药、中药材、抗生素、生化药品、原料药、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）以及外用杀虫剂、消毒剂等。3.经济性质系指

3、国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。表二：企业人员情况一览表填报单位（盖章）：填报日期：年月日序号姓名职务/岗位所学专业学历技术职称备注注：填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。表三：企业场所和设施设备一览表填报单位（盖章）：填报日期：年月日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积（㎡）辅助用房面积（㎡）办公用房面积（㎡）动物诊疗场所面积（㎡）备注兽药仓库仓库面积备注仓库总面积（㎡）冷藏库面积（㎡）冷冻库面积（㎡）阴凉库面积（㎡）常温库面积（㎡）特

4、殊管理兽药专库面积（㎡）设施设备序号主要设施设备名称规格型号数量备注说明：1.根据企业经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3.“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。