林紫心理机构专业人员评级晋升申请表——心理咨询师

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1、林紫心理机构专业人员评级晋升申请表——心理咨询师姓名性别□男/□女出生年月电子信箱有效的联系电话最初加入“林紫”的时间年月申请提出日期年月日目前的“林紫”专业等级□（级）咨询师/□（级）讲师申请的专业类型及等级□（级）咨询师/□心理督导师/□EAP咨询师教育背景最终学历最终学位学位证书号毕业院校专业专业资格申请人是否已是国家注册心理咨询师？□是，注册号□否申请人是否拥有其他的相关性专业资格？□是□否专业资格名称注册号颁发机构名称资格有效期咨询实践情况机构名称工作日期（X年X月-X年X月）小时数联系人及电话专业督导

2、情况时间地点督导性质督导师或/督导团体负责人督导小时数专业培训情况时间培训内容地点培训师或/培训团体负责人培训小时数学术/影响力表现出版日期刊物/媒体名称文章/论文名字数播出时间电视台/网络名称节目名称及内容出席角色申请人是否曾存在违反法律或者违反专业伦理的行为？□否/□是，请注明情况：申请人是否有推荐人？□是/□否推荐人姓名推荐人专业资格推荐人现所在单位推荐人联系电话其它说明申请人声明我声明我所填写的所有信息准确无误，我将为以上信息的真实性负完全责任。申请人签名以下由林紫心理机构人员填写审核意见评级标准学历背景

3、：□符合□不符合□符合□不符合从业时间：□符合□不符合专业资格：□符合□不符合咨询时数：□符合□不符合督导时数：□符合□不符合培训时数：□符合□不符合复诊率：□符合□不符合满意度：□符合□不符合案例报告评估□优秀□良好□合格□不合格面试评议□优秀□良好□合格□不合格评审专家委员会意见□通过□不通过评审专家签字专家组负责人签字备注