药品零售企业经营许可和认证申请表

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1、药品零售企业经营许可和认证申请表企业名称：南岸区XXX药店隶属单位：无联系人：林XX联系电话：186XXXXXXXX填报日期：201X年X月X日重庆市食品药品监督管理局制填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送申请表时，应附有关材料：（1）工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明材料。（2）法定代表人身份证；企业负责人、质量负责人、其他从业人员的身份证、学历证、执业药师注册证书、专业技术职称证书的复印件；劳动聘用合同。（3）营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。（4）药品经营场所及设施设备发票等购置证明材料。3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定

2、代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。药品零售企业经营许可和认证审批表承办人员核准项目企业名称南岸区XXX药店地址重庆市南岸区江溪路XXX号拟连锁公司电话023-62XXXXXX零售企业电话023-62XXXXXX拟法定代表人林XX拟企业负责人张XX拟质量负责人李XX邮编4XXXXX拟经营方式零售经济性质个人独资企业拟经营范围化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、中药材以下内容由南岸区食药监分局填写审查情况承办人：年月日科室意见年月日分管局长意见年月日局长意见年月日打印打印人：年月日申请企业基本情况企

3、业名称南岸区XXX药店经营地址重庆市南岸区江溪路XXX号法定代表人林XX学历本科执业药师或技术职称/企业负责人张XX学历本科执业药师或技术职称执业药师质量负责人李XX学历本科执业药师或技术职称执业中药师经营范围化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、中药材药品经营面积（㎡）80仓库地址/仓贮情况药品仓库面积（㎡）总面积常温库阴凉库冷库从业人员基本情况表岗位姓名性别身份证号学历职称执业资格法定代表人林XX女500XXXXXXXXXXXXXXXX本科/企业负责人张XX男510XXXXXXXXXXXXXXXX本科执业药师质量负责人李XX女522XXXXXXXXXXXXXXXX本科执业中药师设施

4、设备情况表药品经营场所设施设备仓库设施设备空调X1冷藏柜X1质量管理制度目录药品不良反应销售管理制度不合格药品管理制度药品退货管理制度药店咨询管理制度药品陈列管理制度药品验收管理制度药品养护管理制度药店驻店管理制度声明XX药店法定代表人XXX（或企业负责人XXX）、质量管理负责人XXX，均无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。法定代表人（或企业负责人）（签字）：XXX质量负责人（签字）：XXX二○一X年X月X日申报资料真实性自我保证声明本单位（人）根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请药品经营许可证，并保证提供的所有申报资料和复印件

5、真实、有效。特此声明连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）XXX药店（单体）负责人（签字）：XXX201X年X月X日