医疗机构校验申请书样表

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1、医疗机构校验申请书（样表）申请单位XXXX医院（章）法定代表人（主要负责人）曾XX（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14－1填表说明1、此表说明医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、附表14－2医疗机构代码按照卫办发（2002）第117号文件《卫生机构(组织)分类代码证通知》的有关规定填写。3、附表14－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表14－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表14－2服务对象填写要求同4。6、附表14－2法定代表人医疗机构为法人

2、单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位，填写主要负责人姓名。7、附表14－3在每项空格中填写相应项目的人数。8、附表14－3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除。9、附表14－3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10、附表14－3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11、附表14－5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12、附表14－5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗

3、费等门诊收入。13、附表14－5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等收入。14、附表14－5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表14-2医疗机构简况医疗机构名称：XXXX医院开业日期XXXX年XX月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省隶属辖市、地区（盟

4、）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称：服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址：邮政编码□□□□□□电话传真法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积㎡建筑面积㎡建筑面积中业务用房面积㎡资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注：附表14-3人员情况职工总数：其中卫生技术人员数行政后勤人员数：医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士主

5、任药剂师副主任药剂师主管药剂师主管药剂师药剂士药剂人员检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师住院检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员附表14-4仪器设备情况名称数量名称数量（1）伽玛刀（10）γ-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部C

6、T（13）碎石机（5）钴－60治疗机（14）彩色多普勒成像议仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mA光机（16）血液透析设备（8）800mA光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表14-5上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（％）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷款其他经常性拨款专款业务收入分类（万元）药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗购置维修其他基本工资奖

7、金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管埋□后勤管理□财务管理□人事管理□其他